自5月31日國家醫(yī)療保障局掛牌以來，關于主導開展抗癌藥省級專項集中采購工作、對通過一致性評價的仿制藥開展量價采購工作等新聞，頻頻見于報端。這是國家醫(yī)療保障局接管公立醫(yī)院藥品采購職能后，對采購規(guī)則的強勢發(fā)力。

 

　　根據國際經驗和囯內前期探索，抗癌藥通過談判采購確實能大幅降低采購價格，加之國家降稅措施，患者負擔有望明顯下降，抗癌藥談判采購令人期待。從1993年河南省出臺文件算起，公立醫(yī)院藥品集中采購已經有25年歷史，其間開展過無數次試點，涌現出數不清的模式，但是藥品集中采購積弊難除，主要利益相關方均不滿意。

 

　　隨著國務院機構改革推進，由醫(yī)保部門而非衛(wèi)生部門開展采購試點，應該有新思維、新舉措，藥品采購新政同樣令人期待。為避免“新瓶裝舊酒” 可能性，筆者梳理了過去25年間衛(wèi)生部門在藥品集中采購中踩過的“坑”，供國家醫(yī)療保障局參考。

 

　　踩坑一：“團購”一定能降價？

 

　　藥品集中采購制度的緣起，在于通過“量價聯動”，通過“團購”實現藥品降價。

 

　　從表面看，購買數量越多，價格應該越便宜，有決策者形象地說“一車西瓜總比一個西瓜（的單價）要便宜”。 然而，“量價聯動”并不總是成立。一方面，當西瓜供不應求、成為緊俏商品時，買一車西瓜價格不僅不會便宜，反而可能會被限購。另一方面，當買方不在乎價格時，或對價格變動的敏感度低時，賣方也不會自動降低價格。

 

　　藥品集中采購與上述后一種情況相似。過去25年間，采購由醫(yī)院分散采購過渡到地市級集中采購、最后到省級集中采購，采購的集中程度越來越高、單次采購數量越來越大。同時，采購由使用方（公立醫(yī)院）負責，而非由支付方（醫(yī)保部門）負責，并且由于藥品加成政策設計不合理，支付方降價動力不足。實施“順加作價”政策時（在實際采購價的基礎上，加成15%確定為零售價——編者注），采購價越低，醫(yī)院加成收益越少。實施藥品“零加成”政策時（按照進貨價直接確定零售價，不允許加成——編者注），表面上，藥品采購價格高低更是與醫(yī)院收益脫鉤。

 

　　不難發(fā)現，過去25年間，集中采購制度過分依賴“量價聯動”，卻忽視形成公立醫(yī)院自身的議價動力，這應該是藥價虛高的重要原因之一。實際上，民營醫(yī)院的采購數量要遠遠低于省級公立醫(yī)院集中采購的數量，但許多民營醫(yī)院的采購價格要遠遠低于集中采購的價格，這恰恰證明，議價動力有時比“量價聯動”更重要。

 

　　新的公立醫(yī)院藥品采購，將由支付方（醫(yī)保部門）負責，表面上看議價動力不足的問題得到了解決，其實不盡然。一方面如果醫(yī)院繼續(xù)被要求實行“零加成”政策，如果公立醫(yī)院的醫(yī)務人員薪酬、醫(yī)療服務價格改革又不到位，支付方（醫(yī)保部門）的改革會受到抵制。

 

　　目前，國家醫(yī)保局面臨兩種選擇，一是繼續(xù)沿用過去的方法，在“量價聯動”上做文章，通過集中采購、帶量采購提高議價能力，降低采購價格。二是在增強公立醫(yī)院議價動力上做文章，在維持醫(yī)保基金對公立醫(yī)院總額預付的前提下，讓醫(yī)院通過節(jié)約成本，增加收益，能用于醫(yī)療機構自身發(fā)展，或提高醫(yī)務人員的薪酬水平（簡稱“總額預付，結余留用”）。這樣一來，公立醫(yī)院的議價動力就會大幅提升。在此基礎上，將采購權回歸醫(yī)院。

 

　　筆者認為，藥品采購、價格管理和醫(yī)保支付方式改革（如“總額預付，結余留用”）等職責均在國家醫(yī)保局，國家醫(yī)保局比當年的國家衛(wèi)生計生委有更多的政策選項，但是在眾多選項中，提高醫(yī)院議價動力是重中之重。因此，國家醫(yī)保局不必急于出臺新的藥品集中采購政策，公立醫(yī)院藥品采購政策，需要的可能不是修修補補，而是推倒重建。

 

　　踩坑二：采購只能由政府主導？

 

　　經歷25年藥品集中采購之后，在部分人中形成了一定思維定勢和思想禁區(qū)，似乎公立醫(yī)院只能采取集中采購模式，集中采購模式只能由政府主導。

 

　　其實集中采購與分散采購各有利弊。具體而言，集中采購有議價能力強、節(jié)約采購成本等優(yōu)點。相比之下，分散采購，放權給每家公立醫(yī)院自主采購，有對市場反映靈敏，補貨及時，購銷迅速、對質量感受直接、在支付方式改革后議價動力更強等優(yōu)勢。

 

　　近年來，有些省市采取“以省為單位、單一來源來源采購、價低者中標”的采購方式，形成了買方壟斷局面。甚至有些省市建立了跨省市的采購聯合體（如“三明聯盟”“京津冀聯盟”等）。由于買方具有超強的議價能力，供應企業(yè)面臨要么低價中標、要么丟失一個省市場的艱難選擇。

 

　　由于供應企業(yè)是營利性組織，一旦中標價逼近甚至低于企業(yè)生產成本，供應企業(yè)可能退市停工，結果出現了“有價無市”的局面。而我國的仿制藥存在質量參差不齊的突出問題，在仿制藥一致性評價尚未完成的前提下，超低價中標還會引發(fā)藥品質量的隱性問題（如工藝水平差、效價比不達標，等等）。

 

　　集中采購與分散采購各有其適用范圍。對進口抗癌藥等競爭不充分的藥品，政府集中采購的優(yōu)勢更明顯，而對于多數競爭充分的藥品，分散采購優(yōu)勢更明顯，尤其是在進行醫(yī)保支付方式改革或實施醫(yī)保支付標準的地區(qū)。

 

　　踩坑三：“帶量采購”難以落地？

 

　　自誕生那天起，藥品集中采購制度就被指責“只招價格，不定數量”。這25年來，這個頑疾一直沒有去除。“帶量采購”提出已有時日，但一直沒有真正落實。

 

　　帶量采購是指在約定的時間內，以相應價格完成約定數量的釆購。嚴格的帶量采購應當匹配兩種關系，一是“量價聯動”，既不同采購數量對應不同價格，價格與數量呈負相關關系。二是時間關系，要在約定時間內全部完成約定數量釆購。最典型的“帶量采購”是電信運營商的手機流量包，手機機主每個月承諾按照一定量購買手機流量，并在當月使用。手機機主無論本月流量是否使用完全，通常下個月都要清零，重新購買一次流量包。

 

　　但醫(yī)療行業(yè)有其特殊性，帶量采購也有嚴格的前提——需要采購方精準地預測釆購數量。即便在一次性購買中可以精準地預測采購數量；但在長期的重復性購買中，仍然要承擔預測失準的風險。如果采購方是醫(yī)保部門，一旦出現采購數量遠遠大于預期，就會大幅加重醫(yī)?；鸬呢摀?；如果采購方是公立醫(yī)院，讓醫(yī)院承擔預測失準的風險，無論單一品種的庫存還剩多少，下個月都要承諾按一定量采購，處于強勢地位的公立醫(yī)院不可能接受這一安排。

 

　　筆者建議，“批量折扣”是更合理的方式，即事先買賣雙方商定成交價格和累退結算價格，期末根據實際購買數量，執(zhí)行相對應的結算價格。兩者相比，“帶量采購”執(zhí)行的采購數量是預期值，“批量折扣”執(zhí)行的采購數量是實際值，根據采購數量實際值確定的結算價格也相對更精準。