醫(yī)保藥師、藥店實(shí)行積分制管理，記分超過(guò)6分約談、警告，記分超過(guò)9分中止相關(guān)協(xié)議1-3個(gè)月，滿12分或兩次超過(guò)9分解除相關(guān)協(xié)議。

 

　　11月12日，嘉興市社會(huì)保障事務(wù)中心印發(fā)了《嘉興市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店藥師協(xié)議管理細(xì)則（試行）》和《嘉興市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店積分制管理辦法（試行）》的通知（以下簡(jiǎn)稱通知），對(duì)醫(yī)保藥師、藥店進(jìn)行積分制管理。

 

　　醫(yī)保藥師積分制管理

 

　　對(duì)于醫(yī)保藥師積分周期，通知指出，積分周期為一個(gè)自然年度，積分最高不超過(guò)12分，一個(gè)積分周期期滿后，積分清零。

 

　　對(duì)于醫(yī)保藥師積分處理：

 

　　1.積分周期內(nèi)積分達(dá)到6分至8分的，由市社會(huì)保障事務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱市“市社保事務(wù)中心”），會(huì)同定點(diǎn)藥店對(duì)該藥師進(jìn)行約談、警示；

 

　　2.積分周期內(nèi)積分達(dá)到9分至11分的，市社保事務(wù)中心可中止《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》1-3個(gè)月；

 

　　3.積分周期內(nèi)積分達(dá)到12分的或連續(xù)兩個(gè)積分周期內(nèi)積分達(dá)到9分以上的，市社保事務(wù)中心取消該藥師解除《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》；涉及違法犯罪、取消《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》達(dá)到兩次或違規(guī)金額超過(guò)20萬(wàn)元的，市社保事務(wù)中心注銷該醫(yī)保藥師服務(wù)編碼；

 

　　4.暫停《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》后申請(qǐng)恢復(fù)的，應(yīng)當(dāng)在暫停期滿前10個(gè)工作日內(nèi)，由藥師本人向市社保事務(wù)中心提交恢復(fù)履行《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》的申請(qǐng)書(shū)及整改報(bào)告，并附上所在定點(diǎn)藥店的意見(jiàn)。市社保事務(wù)中心應(yīng)在收到上述材料后10個(gè)工作日內(nèi)作出是否同意恢復(fù)履行《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》的決定；逾期不提出申請(qǐng)的視作自動(dòng)放棄，直至《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》期滿；

 

　　5.醫(yī)保藥師因積分周期內(nèi)達(dá)到12分或連續(xù)兩個(gè)積分周期內(nèi)積分達(dá)到9分以上，被取消《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》的，市社保事務(wù)中心自解除協(xié)議之日起兩年內(nèi)不再接受該藥師重新簽訂《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》的申請(qǐng)；醫(yī)保藥師因違規(guī)而被行政處罰被取消《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》的，市社保事務(wù)中心自取消協(xié)議之日起五年內(nèi)不再接受該藥師重新簽訂《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》的申請(qǐng)；

 

　　6.醫(yī)保藥師因違規(guī)被注銷醫(yī)保藥師服務(wù)編碼的，市社保事務(wù)中心應(yīng)取消《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》，并不再與其簽訂《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》。

 

　　記分標(biāo)準(zhǔn)

 

　　 （一）醫(yī)保藥師有下列違規(guī)行為之一的，計(jì)12分：

 

　　1.不配合檢查或在檢查中弄虛作假的；

 

　　2.存在空刷卡、虛假上傳結(jié)算信息直接套取醫(yī)保基金支出行為的；

 

　　3.將非類藥品、生活用品、保健品等非醫(yī)保支付范圍費(fèi)用串換成醫(yī)保基金支付范圍內(nèi)的藥品和醫(yī)療材療給予刷卡結(jié)算，騙取醫(yī)保基金支出的；

 

　　4.通過(guò)偽造、涂改醫(yī)學(xué)資料、單據(jù)、報(bào)表等手段騙取醫(yī)?；鹬С龅?；

 

　　5.在藥品經(jīng)營(yíng)管理中因存在違法行為被藥監(jiān)等行政部門處罰，并被吊銷執(zhí)業(yè)許可證的；

 

　　6.收集、滯留參保人員社會(huì)保障?市民卡的；

 

　　7.故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，挑動(dòng)參保人員上訪，造成惡劣影響的；

 

　　8.超量配藥、藥品比對(duì)存在差錯(cuò)、超藥品目錄限制范圍售藥等造成醫(yī)?；饟p失，一年內(nèi)查實(shí)五次或違規(guī)金額累計(jì)≥5000元的；

 

　　9.無(wú)外配處方配售處方藥造成基金損失的，一年查實(shí)兩次或違規(guī)累計(jì)金額≥3000元的。

 

　　 （二）醫(yī)保藥師有下列違規(guī)行為之一的，每次記6分：

 

　　1.明知被他人冒名弄虛作假，卻不舉報(bào)的；

 

　　2.未進(jìn)行證卡核實(shí)，導(dǎo)致人卡不符造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

 

　　3.對(duì)外配處方未審核或?qū)徍瞬坏轿粚?dǎo)致基金不規(guī)范支出的；

 

　　4.將服務(wù)編碼轉(zhuǎn)借給其他未簽訂服務(wù)協(xié)議的藥師進(jìn)行醫(yī)保服務(wù)的；

 

　　5.超量售藥、藥品比對(duì)存在差錯(cuò)、超藥品目錄限制范圍售藥等造成醫(yī)保基金損失，一年內(nèi)查實(shí)三次或違規(guī)金額累計(jì)≥3000元，<5000元的；

 

　　6.無(wú)外配處方配售處方藥或其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成基金損失，一年內(nèi)查實(shí)一次或違規(guī)金額累計(jì)≥1000元，<3000元的。

 

　　 （三）醫(yī)保藥師有下列違規(guī)行為之一的，每次記3分：

 

　　1.超量售藥、藥品比對(duì)存在差錯(cuò)、超藥品目錄限制范圍售藥等造成醫(yī)?；饟p失，一年內(nèi)查實(shí)三次或違規(guī)金額累計(jì)≥1000元，<3000元的；

 

　　2.無(wú)外配處方配售處方藥，造成基金損失，一年內(nèi)查實(shí)一次違規(guī)金額<1000元的。

 

　　 （四）醫(yī)保藥師有下列違規(guī)行為之一的，每次記2分：

 

　　1.雙軌制藥品登記銷售信息登記不全，導(dǎo)致醫(yī)保基金無(wú)法追溯的，每發(fā)生一例計(jì)1次；

 

　　2.超量配藥、藥品比對(duì)存在差錯(cuò)、超藥品目錄限制范圍售藥等，造成基金損失，一年查實(shí)金額累計(jì)<1000元的；

 

　　3.工作不到位，造成參保人有效投訴的；

 

　　4.其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成基金損失的行為，違規(guī)金額累計(jì)<1000元的。

 

　　 （五）醫(yī)保藥師有下列違規(guī)行為之一的，每次記1分：

 

　　1.營(yíng)業(yè)時(shí)間被查未在崗的；

 

　　2.藥品比對(duì)存在差錯(cuò)，未造成基金損失的；

 

　　3.藥品未按條形碼輸入或現(xiàn)金銷售未打印小票的；

 

　　4.其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，但未造成醫(yī)保基金損失行為的。

 

　　醫(yī)保藥店積分制管理

 

　　對(duì)于醫(yī)保藥店積分周期，通知指出，積分周期為一年度，與《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》年度一致，積分最高不超過(guò)12分，一個(gè)積分周期期滿后，積分清零。

 

　　對(duì)于醫(yī)保藥店積分處理，在一個(gè)積分周期內(nèi)，根據(jù)積分分別給予警告、限期整改、暫停、取消醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理，并對(duì)定點(diǎn)藥店負(fù)責(zé)人和相關(guān)管理人員、從業(yè)人員進(jìn)行約談和教育。定點(diǎn)藥店可以在10個(gè)工作日內(nèi)對(duì)積分處理提出申訴意見(jiàn)，并提供必要的舉證材料。

 

　　1.積分周期內(nèi)首次發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，情節(jié)輕微的，予以警告；

 

　　2.積分周期內(nèi)積分達(dá)到6分（含6分）的，列為誠(chéng)信重點(diǎn)管理對(duì)象，予以警告并責(zé)令限期整改，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1個(gè)月，并予以通報(bào)；

 

　　3.積分周期內(nèi)積分達(dá)到6分以上（含6分）10分以下（不含10分）的，責(zé)令限期整改，每增加1分，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議時(shí)間延長(zhǎng)1個(gè)月，并予以通報(bào)；

 

　　4.積分周期內(nèi)積分達(dá)到10分的，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議6個(gè)月，增加1分，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議時(shí)間延長(zhǎng)2個(gè)月，列入末位淘汰，并予以通報(bào)；暫停期滿經(jīng)申請(qǐng)驗(yàn)收合格后方可恢復(fù)《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》；

 

　　5.積分周期內(nèi)積分達(dá)到12分或者連續(xù)兩個(gè)積分周期積分達(dá)到10分及以上的，取消《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》，并予以通報(bào)，兩年內(nèi)不予受理以相同法人名義登記的定點(diǎn)藥店《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》申請(qǐng)；

 

　　6.藥品連鎖經(jīng)營(yíng)企業(yè)所屬定點(diǎn)藥店（直營(yíng)店和連鎖店）作為獨(dú)立單位單獨(dú)記分。一個(gè)積分周期內(nèi)，同一個(gè)醫(yī)藥連鎖經(jīng)營(yíng)企業(yè)所屬定點(diǎn)藥店積分≥6分的門店達(dá)到總數(shù)的20%、不足30%的，暫停一年受理該藥品連鎖經(jīng)營(yíng)企業(yè)新增《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》申請(qǐng)，責(zé)令限期整改；積分≥6分的門店達(dá)到總數(shù)的30%的，在暫停受理新增《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》申請(qǐng)的同時(shí)，責(zé)令其所屬所有定點(diǎn)藥店限期整改，并暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1個(gè)月。

 

　　記分標(biāo)準(zhǔn)

 

　　 （一）發(fā)現(xiàn)以下違規(guī)行為之一的，記12分：

 

　　1.不配合檢查或在檢查中弄虛作假的；

 

　　2.未保存刷卡結(jié)算處及門店出入口監(jiān)控影像資料，或抽調(diào)時(shí)發(fā)現(xiàn)資料不全或者資料無(wú)效的（可有效證明不可抗力的情形除外）；

 

　　3.通過(guò)空刷卡、虛假上傳結(jié)算信息直接套取醫(yī)?；鹬С龅模?

 

　　4.非類藥品、生活用品、保健品等非醫(yī)保支付范圍費(fèi)用串換成醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)的藥品和醫(yī)療材料給予刷卡結(jié)算，騙取醫(yī)?；鹬С龅模?

 

　　5.通過(guò)偽造、涂改醫(yī)療文書(shū)、單據(jù)、報(bào)表等手段騙取醫(yī)保基金支出的；

 

　　6.私自外拉醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)及刷卡器具的；

 

　　7.在藥品經(jīng)營(yíng)管理中因存在違法行為被藥監(jiān)等行政部門處罰，并被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照或取消經(jīng)營(yíng)資格的；

 

　　8.收集、囤留參保人員社會(huì)保障?市民卡的；

 

　　9.無(wú)處方配售處方藥，累計(jì)金額≥3000元的；

 

　　10.存在其他嚴(yán)重違反醫(yī)?；鸸芾硪?guī)定行為的。

 

　　 （二）發(fā)現(xiàn)以下違規(guī)行為之一的，每次記5分：

 

　　1.未校驗(yàn)市民卡或默許他人持非本人市民卡冒名購(gòu)藥的；

 

　　2.藥品品種、經(jīng)營(yíng)面積等與《嘉興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理暫行辦法》（嘉人社〔2016〕166號(hào)）不符的；

 

　　3.執(zhí)行向參保人員實(shí)行各種單方面讓利或優(yōu)惠措施的；

 

　　4.信息系統(tǒng)建設(shè)不規(guī)范的；

 

　　5.無(wú)處方配售處方藥，累計(jì)金額≥1000元，<3000元的。

 

　　 （三）發(fā)現(xiàn)以下違規(guī)行為之一的，每記2分：

 

　　1.法人或投資人變更等應(yīng)備案事項(xiàng)未及時(shí)備案的；

 

　　2.基礎(chǔ)資料、進(jìn)貨憑證等未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供的；

 

　　3.醫(yī)保藥師信息未及時(shí)上傳陽(yáng)光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)藥師庫(kù)的；

 

　　4.市場(chǎng)監(jiān)管部門信用等級(jí)評(píng)定為失信的；

 

　　5.隨機(jī)檢查發(fā)現(xiàn)銷售的藥品等與庫(kù)存不相符，再次抽查驗(yàn)收，每發(fā)現(xiàn)一種藥品記一次；

 

　　6.無(wú)處方配售處方藥，累計(jì)金額<1000元的。

 

　　 （四）發(fā)現(xiàn)以下違規(guī)行為之一的，每次記1分：

 

　　1.店容店貌不整潔，相關(guān)標(biāo)識(shí)不清的；

 

　　2.藥品擺放混亂，與非藥品沒(méi)有明顯區(qū)分或藥品標(biāo)簽不清的；

 

　　3.營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)藥師未在崗的；

 

　　4.藥品比對(duì)存在差錯(cuò)，未造成基金損失的；

 

　　5.藥品未按條形碼輸入或現(xiàn)金銷售未打印小票的；

 

　　6.藥店名稱、負(fù)責(zé)人、經(jīng)營(yíng)范圍、經(jīng)營(yíng)地址、經(jīng)營(yíng)面積、銀行賬號(hào)變更等應(yīng)備案事項(xiàng)未及時(shí)備案的；

 

　　7.市場(chǎng)監(jiān)管部門信用等級(jí)評(píng)定為警示的；

 

　　8.配售藥品超量的，每發(fā)現(xiàn)一種藥品記一次；

 

　　9.配售藥品與限制范圍不符的，每發(fā)現(xiàn)一種藥品記一次；

 

　　10.未按醫(yī)保規(guī)定的支付價(jià)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的，每發(fā)現(xiàn)一種藥品記一次；

 

　　11.隨機(jī)檢查中首次發(fā)現(xiàn)銷售的藥品等與庫(kù)存不相符的，每發(fā)現(xiàn)一種藥品記一次；

 

　　12.向醫(yī)保人員售賣藥品的價(jià)格高于非醫(yī)保人員的藥品售賣價(jià)格，每發(fā)現(xiàn)一種藥品。