2018年還未過去，但下降的藥價(jià)卻蒙眼狂奔破不及待的沖向了2019年。

 

　　近日，在北京召開的國(guó)內(nèi)某醫(yī)藥峰會(huì)上，武漢市相關(guān)人士鄭重介紹：新近開展的藥品帶量采購(gòu)中，基礎(chǔ)輸液平均降幅達(dá)到18.7%，其中最高降幅高達(dá)24%。

 

　　在各地醫(yī)保局剛剛陸續(xù)掛牌成立的背景下，武漢開展的藥品帶量采購(gòu)，無疑給惶惶不可終日欲待來年的藥品招標(biāo)，提前打響了冬日里清脆的降價(jià)第一槍！

 

　　有非常之人，才能成就非常之事。在醫(yī)保局陸續(xù)成立，藥品價(jià)格利益紛繁交織的亂世背景下，在觸碰藥價(jià)尚處在小心翼翼的過渡階段，“不識(shí)實(shí)務(wù)”的武漢帶量采購(gòu)橫空出世，就像迎戰(zhàn)風(fēng)車的堂吉訶德，宣告：無論“巨人”多么強(qiáng)大，我都將勇往直前。降價(jià)矛尖所指，部分藥企的幻想瞬間破滅。

 

　　凜冬已至。藥價(jià)降幅的空間如此之高，是否意味著2019年全國(guó)藥品降價(jià)潘多拉魔盒被提前打開？

 

　　傳統(tǒng)意義上的省級(jí)藥品集中采購(gòu)，頂層設(shè)計(jì)得不可謂不完美。無論是《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作規(guī)范》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)【2010】64號(hào)文）還是《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)【2010】56號(hào)文），很多創(chuàng)新性的做法，比如招采合一、雙信封制、量?jī)r(jià)掛鉤等均讓人眼前一亮。期間，學(xué)習(xí)安徽藥品招標(biāo)好榜樣！“降價(jià)向安徽看齊”成為了業(yè)內(nèi)流行一時(shí)的風(fēng)潮，但安徽，卻悄悄地在改變。

 

　　2014年，安徽1118基本用藥采購(gòu)，雖然依舊沿用了此前的“雙信封”招標(biāo)模式，但實(shí)施細(xì)則發(fā)生明顯變化，不再以“最低價(jià)”作為中標(biāo)的主要因素，而更傾向于綜合考量質(zhì)量類型、新版GMP認(rèn)證情況、實(shí)際報(bào)價(jià)和降幅等多方因素。但招標(biāo)上癮的各省招標(biāo)，仍然抓住“唯低價(jià)是取”的文章不放。但當(dāng)時(shí)的分類采購(gòu)，存在著巨大的漏洞，即行政管制下的藥品采購(gòu)，在價(jià)格方面，仍然存在著失靈的薄弱地帶。

 

　　以某省2012年的招標(biāo)文件為例，在質(zhì)量層次劃分上，專利、原研藥品赫然被列入的第一質(zhì)量層次，而單獨(dú)定價(jià)藥品、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)藥品則被列入了第二層次，至于獲歐美認(rèn)證的藥品則被列入了第三層次，GMP藥品，則被放在最低的第四層次。

 

　　在那個(gè)時(shí)代，得質(zhì)量層次者得天下！對(duì)當(dāng)時(shí)的代理商而言，品種能夠單獨(dú)劃入一個(gè)質(zhì)量層次，基本上意味著可以避開同通用名同規(guī)格其它競(jìng)品的絞殺，價(jià)格體系已經(jīng)維護(hù)住了一半。于是，當(dāng)時(shí)，擁有一個(gè)較為理想的物價(jià)，成為了多少藥企的夢(mèng)想。而能夠躋身單獨(dú)定價(jià)與優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)，則更是無上榮光。而能夠進(jìn)入單獨(dú)定價(jià)與優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)的品種，可謂奇貨可居。

 

　　于是，在當(dāng)時(shí)，經(jīng)常能看到一些笑談：某產(chǎn)品在A省以原研名義獲取了單獨(dú)定價(jià)，在B省卻被劃進(jìn)了普通的政府指導(dǎo)價(jià)。在A省招標(biāo)采購(gòu)中會(huì)被劃進(jìn)第一質(zhì)量層次，但在相鄰的B省卻被劃進(jìn)第三質(zhì)量層次。那是因?yàn)椋诟鞯匕l(fā)改委定價(jià)時(shí)代，一個(gè)單獨(dú)定價(jià)在各地都能定了個(gè)“花”來，各地解釋百花齊放，定義花團(tuán)錦簇，需要的材料也是花樣翻新。至于省級(jí)藥品招標(biāo)，則更是如此：一個(gè)簡(jiǎn)單的原研認(rèn)定，不同的省份判定看似差異不大，卻內(nèi)含玄機(jī)。有時(shí)候，一份小小的釋義，就足以要了相關(guān)藥品價(jià)格的老命。

 

　　當(dāng)時(shí)許多省份的招標(biāo)文件顯示，同招標(biāo)通用名、招標(biāo)劑型、招標(biāo)規(guī)格、質(zhì)量層次（即同藥品編碼、同層次分組）的為一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)（評(píng)審）組，同一競(jìng)爭(zhēng)組有3個(gè)的按競(jìng)價(jià)規(guī)則進(jìn)行競(jìng)價(jià)入圍，報(bào)價(jià)高的淘汰。而躋身較高質(zhì)量層次且同品規(guī)的原研藥、單獨(dú)定價(jià)藥品，則享受著談判的待遇。于是，亂象叢生：一邊是充分競(jìng)爭(zhēng)的低質(zhì)量層次藥品，為了獲取中標(biāo)，在競(jìng)價(jià)組，可謂價(jià)格拼得是昏天暗地。一邊是沒什么對(duì)手的高質(zhì)量層次議價(jià)組，在兩輪甚至三輪的議價(jià)過程中，象征性的降點(diǎn)甚至不降，即可中標(biāo)完勝。

 

　　藥價(jià)虛高與虛低并存，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)與行政管制并存，誰又能說是誰的錯(cuò)？

 

　　這種傳統(tǒng)意義上糾纏不清的省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)，在區(qū)別藥價(jià)合理性方面，實(shí)在是乏善可陳。于是，2015年，藥品招標(biāo)新的指導(dǎo)文件7號(hào)文與70號(hào)文出臺(tái)了。新的藥招文件，其實(shí)是在繼承56號(hào)文與64號(hào)文的基礎(chǔ)上，對(duì)傳統(tǒng)省級(jí)藥品招標(biāo)的一種重新分割式定義：

 

　　在分類采購(gòu)方面，對(duì)藥品不同類別采用不同的采購(gòu)方式，分為招標(biāo)采購(gòu)、談判采購(gòu)、醫(yī)院直接采購(gòu)和定點(diǎn)生產(chǎn)、特殊藥品采購(gòu)。

 

　　在陽光采購(gòu)方面，要求統(tǒng)一省級(jí)藥品采購(gòu)平臺(tái)規(guī)范化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)藥品采購(gòu)編碼標(biāo)準(zhǔn)化。建立藥品采購(gòu)數(shù)據(jù)共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)國(guó)家平臺(tái)、省級(jí)平臺(tái)、醫(yī)院、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、價(jià)格主管部門等信息互聯(lián)互通、資源共享。

 

　　在帶量采購(gòu)方面，強(qiáng)調(diào)以醫(yī)院需求為導(dǎo)向，醫(yī)院按照不低于上年度藥品實(shí)際使用量80%制定采購(gòu)計(jì)劃。具體到通用名、劑型和規(guī)格，每種藥品采購(gòu)的劑型原則上不超過3種，每種劑型對(duì)應(yīng)的規(guī)格原則上不超過2種。

 

　　在試點(diǎn)采購(gòu)方面，則特別要求省市采購(gòu)?fù)?、價(jià)格聯(lián)動(dòng)，省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)和試點(diǎn)城市自行采購(gòu)要同步啟動(dòng)實(shí)施，試點(diǎn)城市成交價(jià)格明顯低于省級(jí)中標(biāo)價(jià)格的，省級(jí)中標(biāo)價(jià)格應(yīng)按試點(diǎn)城市成交價(jià)格進(jìn)行調(diào)整。

 

　　這四個(gè)采購(gòu)，基本上能夠把藥品采購(gòu)的環(huán)節(jié)與弊端都考慮到了。但唯一沒有考慮到的就是，二次議價(jià)對(duì)省級(jí)招標(biāo)的影響力會(huì)如此之大。這其中，尤其是醫(yī)改試點(diǎn)省的二次議價(jià)沖擊力。

 

　　2014年的安徽16+1,2015開始的浙江二次議價(jià)，直至蔓延到今天的許多省份的地級(jí)市、縣甚至是單體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都打著帶量采購(gòu)的名義開展二次甚至三次議價(jià)。對(duì)開展二次議價(jià)的市、縣、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，隨著零差率的實(shí)施，新的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制仍然需要建立建全，沒有錢，就沒有飯碗，于是，一切都向市場(chǎng)要！不換腦袋就換人！不搞二次議價(jià)都對(duì)不起帶量采購(gòu)這四個(gè)字！于是，行政管制的省級(jí)采購(gòu)演變成行政分散管制的片區(qū)單體采購(gòu)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)演變成殺豬宰羊吃肉的降價(jià)大戰(zhàn)。

 

　　不同的是，頂層設(shè)計(jì)方面，藥品集中采購(gòu)要有利于破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，加快公立醫(yī)院特別是縣級(jí)公立醫(yī)院改革；有利于降低藥品虛高價(jià)格，減輕人民群眾用藥負(fù)擔(dān)；有利于預(yù)防和遏制藥品購(gòu)銷領(lǐng)域腐敗行為，抵制商業(yè)賄賂；有利于推動(dòng)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)整合重組，公平競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。

 

　　實(shí)際落地方面，藥品采購(gòu)化集中為分散，各采購(gòu)主體充分利用 “結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”激勵(lì)約束機(jī)制的自我異化理解， 通過一輪又一輪的二次議價(jià)，再次進(jìn)行了新形勢(shì)下隱形的以藥補(bǔ)醫(yī)。

 

　　于是，當(dāng)GPO、采購(gòu)聯(lián)盟、試點(diǎn)采購(gòu)等二次議價(jià)成為一種新常態(tài)時(shí)，省級(jí)藥品集中采購(gòu)的政策效果就無從談起， 70號(hào)文強(qiáng)調(diào)要求的“要堅(jiān)持藥品集中采購(gòu)方向，實(shí)行一個(gè)平臺(tái)、上下聯(lián)動(dòng)、公開透明、分類采購(gòu)”在某種程度上已經(jīng)成為了一片禪意浮云，猶見神韻，不見蹤影。

 

　　對(duì)藥企來說，價(jià)格空間是有限的，各地招標(biāo)采購(gòu)普遍的流通做法是互相比價(jià)：你比我低，我比你更低！企業(yè)為應(yīng)對(duì)普遍面對(duì)的“二次議價(jià)”以及未來醫(yī)保局成立后開展的藥品采購(gòu)，不得不從統(tǒng)籌設(shè)計(jì)角度，維護(hù)價(jià)格體系，但維護(hù)之路，何其艱難！

 

　　再舉一個(gè)例子，藥價(jià)談判。

 

　　目前很多省、市、醫(yī)院仍然是以人機(jī)對(duì)話開展談判。這種談判看似公允公平，但是在一種信息溝通不暢、彼此無法掌握對(duì)方真實(shí)目的的背景下開展的。專家提出建議價(jià)時(shí)沒有給出科學(xué)明確、公平公開的依據(jù)，僅以降價(jià)作為最終目的，主觀隨意的色彩較濃。以西南某省醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)院議價(jià)為例，有的第一輪專家建議價(jià)直接在投標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上砍掉60%；甚至還有一毛錢的回價(jià)。有的專家不考慮企業(yè)給出還價(jià)理由，第二輪給價(jià)僅在第一輪報(bào)價(jià)基礎(chǔ)上上浮幾毛錢。

 

　　這樣的議價(jià)，沒有讓買賣交易雙方直接進(jìn)行談判，取而代之的是電腦背后的專家，一價(jià)定江山。在這樣的議價(jià)面前，錯(cuò)誤的曲解“醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為議價(jià)主體”的政策內(nèi)涵，將基本的市場(chǎng)規(guī)則給予推翻，沒有給予企業(yè)平等的權(quán)利、平等的機(jī)會(huì)，這樣的議價(jià)又怎么能議到實(shí)處？！議出真實(shí)的價(jià)格？

 

　　失靈的其實(shí)不僅僅是市場(chǎng)機(jī)制與行政機(jī)制，誅心有時(shí)候往往更重要。

 

　　從2017年開始，藥企忽然發(fā)現(xiàn)維價(jià)困難了。

 

　　先是兩票制全國(guó)大規(guī)模的推廣，后是一致性評(píng)價(jià)帶來的血雨腥風(fēng)。

 

　　對(duì)兩票制的看法，市場(chǎng)上有一種聲音：價(jià)格虛高是由藥品集中采購(gòu)管制決定的，與渠道票多少票無關(guān)。事實(shí)上，這只說對(duì)了一半，藥品價(jià)格確實(shí)是由集中采購(gòu)規(guī)制的，但對(duì)“價(jià)格虛高”的理解，相信還有許多人沒有參透政策制定者的初心。筆者認(rèn)為，價(jià)格虛高，除了反映在藥品集中采購(gòu)領(lǐng)域，更多的“虛”，是把合理的不合理的明的暗的黑的白的所有的價(jià)格捆綁在一起形成的一個(gè)鏈條，這個(gè)價(jià)格鏈條之所以黑白不分、邊界模糊，最大的原因就在于：一味的市場(chǎng)逐利本性掙脫了行政管束的韁繩，沖破了公開競(jìng)爭(zhēng)的紅線，這些群體的存在，侵噬了醫(yī)藥市場(chǎng)健康發(fā)展的肌體，敗壞了醫(yī)藥人良性競(jìng)爭(zhēng)的風(fēng)氣。

 

　　而一致性評(píng)價(jià)，則被寄予了深厚的期望：希望通過仿制藥一致性評(píng)價(jià)促使藥品市場(chǎng)形成充分競(jìng)爭(zhēng)，進(jìn)而降低藥品價(jià)格。但現(xiàn)實(shí)是，原研在觀望甚至小步降價(jià)，通過一致性評(píng)價(jià)的藥品反而受制于價(jià)格管制，不能輕易提價(jià)。許多省份出于保險(xiǎn)策略，基本上以全國(guó)最低價(jià)作為安全栓，導(dǎo)致有的藥企感嘆：通過一致性評(píng)價(jià)，也沒見日子有多好過。

 

　　此次4+7方案推出，有業(yè)內(nèi)聲音認(rèn)為，同品種就算單一貨源中標(biāo)，但適應(yīng)癥類似可替代太多，從處方筆、醫(yī)院、商業(yè)、企業(yè)，一定會(huì)存在“上有政策、下有對(duì)策”的應(yīng)對(duì)方法。筆者認(rèn)為，臨床上有的慢性病是有藥品依從性的，一旦實(shí)現(xiàn)大規(guī)模臨床替代，換藥后面的不良反應(yīng)收集會(huì)是否會(huì)做好？

 

　　4+7等于11，但這并不代表著或隱喻雙11買買買的時(shí)代到來。真正的結(jié)果，只能期待未來給出一個(gè)客觀的答案。

 

　　未來，各種形式的藥品采購(gòu)，也許將會(huì)繼續(xù)呈現(xiàn)百花齊放的局面，而作為組織、牽頭、監(jiān)管的省級(jí)平臺(tái)，仍然將肩負(fù)相關(guān)重任，但工作角度會(huì)有所轉(zhuǎn)換，即由過去的“市場(chǎng)服務(wù)”轉(zhuǎn)向“服務(wù)市場(chǎng)”。因此，藥品采購(gòu)不但不會(huì)被會(huì)廢止，只會(huì)越來越縱橫交錯(cuò)，呈現(xiàn)“高度分散化”的形態(tài)。本文開篇武漢帶量采購(gòu)的一幕，在2019年，并不會(huì)步伐停止，相信這樣的情景將會(huì)越來越頻繁。

 

　　雖然說，現(xiàn)階段的藥品集中采購(gòu)，醫(yī)保局不會(huì)去做“大破大立”的事情，在“繼承、完善、創(chuàng)新”的基礎(chǔ)上，“突破一點(diǎn)、點(diǎn)面結(jié)合、再謀長(zhǎng)遠(yuǎn)”是更加務(wù)實(shí)的思路，但行政管制與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，永遠(yuǎn)就像一對(duì)孿生兄弟相存相生、相依為命。

 

　　事實(shí)證明，在藥品集采這個(gè)領(lǐng)域，很多事情一管就死，一放就亂。這是藥品采購(gòu)的歷史、特定屬性所決定的。指望市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)決定一切，放眼未來至少十年，還屬于一個(gè)遙不可及的夢(mèng)想。

 

　　曾經(jīng)有一個(gè)叫朱幼棣的老人，多年來一直堅(jiān)持調(diào)查中國(guó)的醫(yī)改問題，，他曾經(jīng)寫過一本《大國(guó)醫(yī)改》，講過一個(gè)故事：“有一天，他到北京某腫瘤醫(yī)院附近的地下旅館采訪，那兒住滿了求醫(yī)的病人。他遇見一個(gè)窮困潦倒的癌癥病人，因?yàn)楣S改制，醫(yī)藥費(fèi)無處報(bào)銷，四處借來的錢也很快用盡，這個(gè)絕望的老工人將全部希望放在一塊170元、青白發(fā)亮的石頭上。朱幼棣問有用嗎。老工人說：“疼時(shí)按一按，痛苦似乎就減輕了”。

 

　　相信石頭能治病，帶來的思考遠(yuǎn)不止悲傷與沉默。就像電影《我不是藥神》中描述的那樣，好像誰都沒有做錯(cuò)，“正版格列寧公司定價(jià)如此昂貴就是為了養(yǎng)活科研人員，反復(fù)上訴就是為了維護(hù)自己的知識(shí)產(chǎn)權(quán)，印度格列寧仿制藥就是為了讓藥品變得便宜，程勇代購(gòu)藥品就是因?yàn)橛刑嗟膭傂?，警察抓人就是為了?zhí)法，病人購(gòu)買印度格列寧就是因?yàn)楸阋?，想要活下去……本來這沒有沖突，卻因?yàn)樯畹膹?fù)雜性，他們重合在一起，斗智斗勇，明里暗里”。

 

　　誰都沒有過錯(cuò)，難道錯(cuò)的是現(xiàn)實(shí)和命運(yùn)？作為三醫(yī)聯(lián)動(dòng)中看似很小實(shí)則很大的藥品供應(yīng)保障何嘗不是如此？藥品招標(biāo)采購(gòu)何嘗不是如此？！

 

　　凜冬已至。當(dāng)前藥價(jià)降幅的空間如此之高，是否意味著2019年全國(guó)藥品降價(jià)潘多拉魔盒被提前打開？這個(gè)答案其實(shí)很清楚，其實(shí)也很模糊，仿佛錢鐘書筆下的圍城：城外的人想進(jìn)來，城里的人想沖出去。

 

　　何風(fēng)揚(yáng)沙失白晝，何花紛紛迷亂眼。

 

　　坐困圍城，一切由不得你。