11月26日，國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)《關于加快藥學服務高質量發(fā)展的意見》（以下內文均簡稱《意見》）。其中，在“加強藥學部門建設”方面明確提到：各級衛(wèi)生健康行政部門要加強醫(yī)療機構藥學部門建設管理，堅持公立醫(yī)院藥房的公益性，公立醫(yī)院不得承包、出租藥房，不得向營利性企業(yè)托管藥房。這是首次在國家層面，對公立醫(yī)院藥房托管現(xiàn)象直接“喊?！保瑧B(tài)度清晰且嚴厲，但這個不到40字的“禁令”該怎么落實，尚難預測。此外，“以藥養(yǎng)醫(yī)”涉及醫(yī)療、醫(yī)療保障、藥品供應三個環(huán)節(jié)，如果想將三個環(huán)節(jié)互相剝離開來，只改變其中一個，肯定解決不了問題，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，道阻且長。

 

　　特邀嘉賓

 

　　北京百思力營銷策劃有限公司總經理 王恒

 

　　陜西省山陽縣衛(wèi)生和計劃生育局副局長 徐毓才

 

　　英果管理咨詢總經理 張善果

 

　　披著羊皮的狼——藥房托管

 

　　醫(yī)藥觀察家：藥房托管一直都是業(yè)內外關注的焦點，從最初眾多藥企爭先涌入，到如今正式被叫停，據(jù)您所了解，我國當前藥房托管的現(xiàn)狀是怎樣的？藥房托管備受詬病的原因又是什么？

 

　　徐毓才：據(jù)媒體報道，自2001年三九集團托管廣西柳州市中醫(yī)院等7家醫(yī)院藥房（藥劑科）嘗試以來，18年里，藥房托管斷斷續(xù)續(xù)在各地開展。不可否認，質疑聲中，藥房托管逆風飛揚，版圖不斷擴大，如今已經有上千家公立醫(yī)院藥房被托管。完成托管的主要有兩股力量，一股是醫(yī)藥流通領域中的龍頭企業(yè)，以國藥控股、上海醫(yī)藥、華潤醫(yī)藥等老牌國企以及九州通等民營流通企業(yè)為代表；另一股是覆蓋醫(yī)藥流通、銷售的醫(yī)藥工業(yè)力量，代表企業(yè)是康美藥業(yè)?？得浪帢I(yè)2017年報顯示，其所定義的藥房托管是指“對醫(yī)院的藥房進行經營和管理，并通過托管藥房銷售公司中藥飲片與產品”，這一模式已經成為其主要業(yè)務模式之一。與此同時，近年來康美藥業(yè)也在廣泛開展醫(yī)院收購和藥房托管，簽約的醫(yī)院托管藥房已超過100家。

 

　　盡管藥房托管規(guī)模不斷擴大，但爭議卻一直沒有停息，甚至聲音越來越響。備受詬病的主要原因有：一是藥房托管與其制度設計的初衷背離，不但沒有達到醫(yī)藥分開和取消以藥養(yǎng)醫(yī)的目的，而且變相規(guī)避藥品零差率政策，回扣并沒有切斷；二是藥房托管只是解決了藥品采供銷問題而忽視了合理用藥和安全用藥，極大弱化了臨床藥學服務，會對醫(yī)院藥事服務造成毀滅性打擊；三是醫(yī)院藥房作為醫(yī)院必需的科室，不能出租和外包，藥房托管行為顯然違反了這一規(guī)定，因此藥房托管無法受到法律保護；四是藥房托管表面走向市場，實質上是加強壟斷，用“醫(yī)生哥波子”廖新波的比喻：“藥房托管就是披著羊皮的狼”，是一種腐化，可能導致壟斷和新的腐敗形成。

 

　　張善果：如果沒有記錯，應該是從國控遠離藥房托管，才引起業(yè)界關注。首先，公立醫(yī)院為什么要托管？國家主導的是醫(yī)藥分家，但是醫(yī)院不想分，醫(yī)藥分家便意味著失去以藥養(yǎng)醫(yī)的紅利。與其這樣，還不如醫(yī)院自己先把藥房給別人，還裝模作樣地弄了一套流程。事實上，藥房托管中不存在利益交換的案例很少，或者說沒有?？瓷先ヌ崆绊憫藝姨栒伲瑢嶋H上是變相“維利”，“軟抗”醫(yī)藥分家。

 

　　王恒：老實講，從實行藥品零差率以后，醫(yī)院就出現(xiàn)了這個很怪的現(xiàn)象。從總體上來看，藥房托管的現(xiàn)狀還是比較混亂的，各地所掌握的尺度也不一樣。并且從已經托管的醫(yī)院來看，也是抱怨的聲音大于所帶來的實際效果。藥房托管剛開始是專業(yè)的事情由專業(yè)的人來辦，但實際上的結果是凸顯了一方壟斷，增加了一個門檻 ，流通多了一個環(huán)節(jié)，又多了一層腐敗。

 

　　醫(yī)藥觀察家：近年來，隨著反對的聲音越來越多，全國各地的監(jiān)管部門對藥房托管的態(tài)度，已逐漸開始有所變化。今年10月，四川省發(fā)改委官網刊登了《南充市西充縣人民政府糾正藥房托管和藥品配送中濫用行政權力排除限制競爭行為》一文，稱西充縣在公立醫(yī)院藥房托管和藥品配送因涉嫌壟斷被叫停和整改。6月上海市衛(wèi)計委發(fā)布《關于本市醫(yī)療機構進一步加強藥事管理推動藥學服務轉型發(fā)展的通知》，明文規(guī)定公立醫(yī)院不應與有關企業(yè)開展藥房托管或類似業(yè)務合作。隨后，在湖北省第十四期楚商政商座談會上，湖北省衛(wèi)計委也明確答復“不允許藥房托管”。而早前廣東省、北京市也陸續(xù)縮小了藥房托管的口子。據(jù)您了解，這些地方對藥房托管所采取的措施取得的成效如何？

 

　　徐毓才：這些地方對藥房托管采取踩剎車動作，具體取得什么成效不清楚，但從理論上講，應該有作用。一是沒有托管的肯定不會再想了；二是還在想入非非的肯定應該有所顧忌，而不再會以改革之名肆無忌憚理直氣壯再推了。而對已經實施了藥房托管的，估計也該考慮如何收場了。

 

　　張善果：不怎么樣！藥房就算是沒有托管，實際上跟托管了差不多，醫(yī)院需要的產品和能夠給醫(yī)院提供需要產品的企業(yè)和商業(yè)實際上是有限的，不管是醫(yī)保產品還是非醫(yī)保產品，反正是由少數(shù)企業(yè)分享的。不托管就是多了幾個供貨商，而托管則讓產品供應多了一個二道販子，幾乎沒有一個商業(yè)可以滿足醫(yī)院的所有需求，必然會進行基于需求的二次甚至三次采購，僅此而已。

 

　　王恒：從過去的限制，到現(xiàn)在的禁止，應該說監(jiān)管部門出臺的這些禁令還是起到了很好的“令行禁止”作用。

 

　　禁令難行  觸動利益比觸動靈魂還難

 

　　醫(yī)藥觀察家：總的來看，雖然藥房托管已經在全國“遍地開花”，但從業(yè)內的反應來看，似乎反對的聲音更多一些。而此次《意見》是國家層面首次明確禁止“藥房托管”，在您看來，國家出臺規(guī)章制度明確表示禁止，是基于怎樣的考量？

 

　　徐毓才：從行文的“規(guī)矩”看，個人認為有如下幾點值得警惕：一、發(fā)文機關是國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合，不包括發(fā)改、商務等，因此，文件對企業(yè)的約束力不會很強，對醫(yī)療機構會起一定作用；二、文件的標題是《關于加快藥學服務高質量發(fā)展的意見》，提出“公立醫(yī)院不得承包、出租藥房，不得向營利性企業(yè)托管藥房”也是在“加強藥學部門建設”一節(jié)里，之前冠以“堅持公立醫(yī)院藥房的公益性”之名義，感覺“技術性”“指導性”意義更強一些，所以這種“喊話”宣示性意味更濃一些；三、衛(wèi)生主管部門已經意識到，藥房托管有問題，不宜繼續(xù)下去了，作為呼應地方政策，應該對此爭議有所回應。

 

　　張善果：動了誰的奶酪，誰都得“叫喚”兩句，這是自然反應。國家之所以這樣做，是因為要顧及大多數(shù)沒有辦法分享藥房托管紅利的企業(yè)，國家的本意是想降低藥價，在有限的經費中讓更多的人享受醫(yī)保，既然藥房托管達不到這個目的，要這種方式干嗎？還不如繼續(xù)在醫(yī)藥分家上下功夫。

 

　　王恒：人們剛開始以為藥房托管是新醫(yī)改的一種新形式，但現(xiàn)在實際看來，其對于新醫(yī)改沒有任何好處，而且滋生了很多新問題，尤其是與此次《意見》中要求凸顯醫(yī)院的公益性相去甚遠。個人覺得，在老百姓“看病難、看病貴”的情況下，明令禁止是一件好事情。

 

　　醫(yī)藥觀察家：《意見》明確指出，堅持公立醫(yī)院藥房的公益性，公立醫(yī)院不得承包、出租藥房，不得向營利性企業(yè)托管藥房。那么，您認為，一句不到40字的“禁令”該如何具體落地實施？其中又會遇到哪些困難？這是否表明未來藥房托管完全不能再繼續(xù)？

 

　　王恒：表面禁止容易，但是實施起來比較困難，其原因在于醫(yī)院藥房是醫(yī)院的一個盈利中心，幾乎占據(jù)醫(yī)院盈利一半以上。讓醫(yī)院賣藥卻不賺錢本身就不符合市場規(guī)律，再加上醫(yī)院的補償也沒有做到位，所以醫(yī)院只能變相地去賺錢，于是便出現(xiàn)了藥房托管。但至少在新醫(yī)改上，藥房托管并不是一個好的嘗試，所做的都是行業(yè)壟斷，不符合市場做規(guī)律。

 

　　徐毓才：對于具體如何落地實施，尚難以猜測。因為比國家衛(wèi)健委更高層次的文件作出更硬規(guī)定也有更具體懲罰性措施的“規(guī)定”也有很多沒有落地。而這個不到40字的“禁令”怎么落實，確實不好判斷。遇到的困難太多，也太復雜。一是已經實施了藥房托管的協(xié)議怎么終止？終止的后續(xù)問題如何處理？二是藥房托管雙方并不都由衛(wèi)健委管，另一方會不會執(zhí)行這個部門文件，值得考慮。三是當初之所以搞了藥房托管，就是因為要實行藥品零差率，醫(yī)院沒有了藥品收入，而醫(yī)療服務價格又不能彌補因此減少的損失，雙方才一拍即合達成協(xié)議，也不乏地方政府的鼓勵和支持，如今要“分手”，恐怕并不那么容易。至于未來藥房托管還能不能再繼續(xù)，還要看關于藥房托管的法律、管理等很多問題能不能有效解決，如果還是目前這種弄法，估計難再繼續(xù)。

 

　　張善果：藥房托管還是不托管，主要是托管的藥房中所包含的產品還存在紅利，如果托管的藥房所包含的產品中沒有了紅利，還有沒有人愿意托管？當絕大部分的參與者都能分享紅利的時候，也就是藥房托管基本完蛋的時候，這表明：藥房托管已然無利可圖了。

 

　　完全放開，等同于醫(yī)藥分家政策停滯；完全卡死，尤其“基低藥”基本上無利可圖，供貨商必然要求醫(yī)院現(xiàn)金采購或者短期付款，而醫(yī)院長周期結算已經成為習慣，供貨商找醫(yī)院，醫(yī)院找醫(yī)保辦，錢，錢，錢！

 

　　放心吧，不會完全杜絕的，因為很多地方的醫(yī)保是無法實現(xiàn)現(xiàn)金采購和限期結算的，但是醫(yī)院又不能沒有藥，怎么辦？托管似乎成了必然的選擇：用別人的錢，辦醫(yī)院的事，也只能如此。

 

　　醫(yī)藥觀察家：所謂上有政策，下有對策。此次《意見》明確指出禁止藥房托管，在您看來，以藥養(yǎng)醫(yī)能否因此得到破除？會不會出現(xiàn)其他形式的變相托管？

 

　　張善果：藥房托管本身就是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的變種，如果藥房托管可以解決以藥養(yǎng)醫(yī)，國家還費那么大的勁解決醫(yī)院體制改革干嗎？觸動利益比觸動靈魂還難。過去是通過N個企業(yè)實現(xiàn)紅利，托管之后就是打包到托管者身上。會的，一定還會出現(xiàn)N種方式，可能以后不叫藥房托管，改叫別的什么名字了。

 

　　王恒：藥房托管是新醫(yī)改破除以藥養(yǎng)醫(yī)的一個嘗試，但實際上這并不現(xiàn)實。要讓醫(yī)院徹底從藥品的購銷環(huán)節(jié)盈利、從補貼醫(yī)療中剝離出來，根本性的做法是提高醫(yī)療的收入，降低藥品的收入。醫(yī)療收入長期受到國家管制，醫(yī)院的很多收費標準仍然是上世紀五六十年代的標準，如果這個環(huán)節(jié)不改，那么醫(yī)院沒有辦法維持收入，便只能靠賣藥賺錢。所以，破除以藥養(yǎng)醫(yī)涉及醫(yī)療、醫(yī)療保障、藥品供應三個環(huán)節(jié)，而不僅是藥品供應一個環(huán)節(jié)的問題。要想將三個環(huán)節(jié)互相剝離，只改變其中一個，肯定解決不了問題。

 

　　藥房托管被禁止了，醫(yī)院一樣會有其他的變相形式，比如，醫(yī)院會要求藥企提供更多的二次返利。所以，最終還是得解決醫(yī)院的根本問題——醫(yī)藥分家，但目前來看，并沒有實質的進展。

 

　　徐毓才：藥房托管與破除以藥養(yǎng)醫(yī)本來就沒有關系，說實施藥房托管，切斷了醫(yī)和藥之間的利益聯(lián)系，實現(xiàn)了破除以藥養(yǎng)醫(yī)，實際上就是忽悠人的鬼話。如今，禁止藥房托管，也與破除以藥養(yǎng)醫(yī)沒有關系，所以，問能否因此得到破除，無解。至于說禁止藥房托管后，會不會出現(xiàn)其他形式的變相托管，這個也不好說。如果解決不了醫(yī)院健康運行的資金來源，相信聰明的醫(yī)院管理者和不想出錢的地方政府會想出新的辦法的。因為醫(yī)療機構要健康地生存，健康地發(fā)展，沒有必要的運行費用是不現(xiàn)實的。因此，不用藥來養(yǎng)醫(yī)，那就只能找到可以代替的。

 

　　明令禁止之下，轉型聯(lián)手才是王道

 

　　醫(yī)藥觀察家：醫(yī)院托管的藥房作為醫(yī)院重要的經濟收益中心，國家禁止藥房托管此舉，使得醫(yī)院明顯陷入“尷尬窘境”。在這樣的形勢變化之下，醫(yī)院托管的藥房將會面臨哪些難題？未來該何去何從？

 

　　徐毓才：對于已經實行了托管的藥房一般會面臨幾個難題，一是協(xié)議如何繼續(xù)執(zhí)行？二是如果不能繼續(xù)執(zhí)行，如何好說好散？三是終止后，醫(yī)院減少的收入怎么彌補？下一步如何健康運行？

 

　　張善果：這個問題維度設得好！為了取得托管，可能費了很大的勁，而且花了不少錢，本都還沒有收回來，國家不讓搞了，在這種情況下，可能會出現(xiàn)兩種結果：其一，定期結束，再給托管者一段時間，等他收回成本后結束；其二，馬上結束，但是醫(yī)院依然要給他相對的份額，直到收回成本之后。更要命的是：在托管期間發(fā)生的利益置換，不可能隨著國家一聲令下，就一刀切了。

 

　　王恒：托管雙方簽訂了協(xié)議，按照商業(yè)規(guī)則，在協(xié)議期間還是按照協(xié)議做，只是這次的文件將其中的壟斷性打破了。協(xié)議終止后應該是不再執(zhí)行，雙方簽訂新的協(xié)議。

 

　　醫(yī)藥觀察家：對于那些已經參與了藥房托管的企業(yè)來說（國藥控股、上海醫(yī)藥、華潤醫(yī)藥等老牌國企以及九州通等民營流通企業(yè)為代表），在當前國家禁止藥房托管的現(xiàn)狀下，您覺得，這些企業(yè)該如何更好地利用現(xiàn)有的托管資源進行轉型？像DTP藥房、院邊藥房等是否會成為企業(yè)的轉型方向？未來藥企應該如何應對這個新形勢？

 

　　徐毓才：與醫(yī)院比，中國的企業(yè)總有更加非凡的市場適應能力，因為政府“包養(yǎng)”的肯定比不過走市場的。必須承認，那些已經參與了藥房托管的企業(yè)，都是行業(yè)中的先知先覺者，能夠嗅到“藥房托管”政策機遇并率先干起來的，都是優(yōu)秀企業(yè)，如今國家禁止藥房托管了，很多企業(yè)實際上已經做好了轉型的準備。利用現(xiàn)有的托管資源，進行DTP藥房、院邊藥房轉型，無疑是不錯的轉型方向。因為，國家解決以藥養(yǎng)醫(yī)大方向沒變，不允許醫(yī)療機構限制處方外流政策沒變，藥品零差率政策沒變，這些都是藥企謀變的機遇。除了圍繞醫(yī)院和醫(yī)生資源出招之外，另一個思路就是圍繞方便病人來出招，比如長處方、智慧醫(yī)院、網購、連鎖藥店等都是藥企的機遇。已有醫(yī)藥流通領域的龍頭企業(yè)就表示，擬將原議案中的醫(yī)療機構藥房托管業(yè)務模式（包括藥品、耗材、中藥等集中配送等）調整為專業(yè)藥房業(yè)務模式（包括院內專業(yè)社會藥房、DTP 藥房、院邊藥房、院邊門診等）。

 

　　張善果：事實上這個政策行業(yè)內的很多人都已經知道，就更不要說國藥、上藥、華潤和九州通了，他們早已經提前著手后事。如果沒有他們的先知先覺，那么多知情者的信息哪來的？他們早就開始布局轉型，而且份額發(fā)展得很快，DTP操作較為成功的省份比如江西、河南，干這些事情的都是他們。

 

　　一看商業(yè)的歸攏力，二看工業(yè)的營銷力，三看工商聯(lián)手的合力，僅僅只有前兩者根本做不大，只有第三種才是王道。但個人以為這些還都只是術，僅僅在這個層面打轉轉，可能會解決個別企業(yè)的發(fā)展問題，但無益于解決“看病難、看病貴”！

 

　　王恒：從長遠來看，流通企業(yè)真正的藥品收入應該轉向社會化藥店，而不是醫(yī)院壟斷的這塊“蛋糕”，這個轉型期還很長遠，但是市場經濟下不能只靠壟斷，壟斷是長遠不了的。個人認為，流通企業(yè)的出路應該是提供更多的藥學服務跟醫(yī)院合作。未來國家應該把藥方剝離給商業(yè)公司，讓藥房變成真正的藥房。而在處方院外化的趨勢之下，流通企業(yè)更應該做好服務，布置更好的網點，更方便的購買，對病人的服務上升到一個新的臺階。

 

　　已經托管以及計劃托管的企業(yè)，未來若是依著這個禁令走肯定是不行的，那么，要怎么才能在這個重圍中殺出來呢？第一，品種要好，好品種要跟上游企業(yè)搞好關系，服務好、回款好，網絡健全，配送及時，上游公司會從這些方面去進行考察；第二，要往下，讓病人有更方便更快捷的購買渠道，為老百姓做好服務，這個服務包括線上和線下，線下網點要全，線上的配送及時；第三，要做好銜接，銜接好上游的企業(yè)與下游的醫(yī)院，在醫(yī)院環(huán)節(jié)一樣要做好醫(yī)藥分家，對于醫(yī)院的服務要做到位。流通企業(yè)只有在這三個方面去改進，才能在新醫(yī)改的過程中贏得最大的份額。

 

　　真言

 

　　醫(yī)院藥房“分手”三步走

 

　　在其他國家，醫(yī)院并沒有賣藥，只有我國才出現(xiàn)了這種怪現(xiàn)象，這種屬于停滯倒長。那么，這兩者該如何分開？個人覺得應該把醫(yī)院的藥房交給社會，讓其社會化，而不是醫(yī)院通過托管的形式交給一個商業(yè)公司形成壟斷。

 

　　首先，要從醫(yī)生注冊處方開始。國家現(xiàn)在有《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，每一個醫(yī)生在衛(wèi)健委都進行注冊，在處方上就可以有對應醫(yī)生的編號，之后處方全國通用，病人在全國任何藥店都可以隨時購藥隨時退藥，并且醫(yī)保認可。

 

　　其次，不允許醫(yī)院內設置藥房，甭管是托管還是自費。為了老百姓的買藥習慣，這將會催生出一大批醫(yī)院附近的藥店。

 

　　最后，醫(yī)院應該真正地體現(xiàn)技術價值，把這方面提上來，從而真正擺脫以藥養(yǎng)醫(yī)這個短板。醫(yī)院可以往技術、服務方面去發(fā)展，而不是去靠賣藥。