12月20日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知》，明確將加快推進按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費國家試點，探索建立DRGs付費體系，組織開展DRGs國家試點申報工作。

 

 

　　▍DRGs國家試點正式開始

 

　　通知要求，原則上各省可推薦1-2個城市（直轄市以市為單位）作為國家試點候選城市，并對候選城市應(yīng)該具備的條件作出要求。

 

　　國家醫(yī)保局要求，各省要積極推動和參與按DRGs付費國家試點工作，建立健全工作機制，指導(dǎo)擬申報國家試點城市做好調(diào)查摸底、數(shù)據(jù)收集等前期準(zhǔn)備和申報工作。

 

　　按照通知要求，12月20日前相關(guān)材料應(yīng)報送國家醫(yī)保局。國家醫(yī)保局將綜合評估，確定試點城市及后續(xù)工作。

 

　　今年3月國務(wù)院機構(gòu)改革方案發(fā)布，組建國家醫(yī)保局，這一消息讓整個醫(yī)藥界瞬間沸騰。

 

　　時任北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕在接受賽柏藍訪問時表示，新成立的國家醫(yī)療保障局，整合了醫(yī)?；鸸芾怼l(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理權(quán)，一定會加快“三醫(yī)聯(lián)動”，尤其是醫(yī)保支付改革。

 

　　說時遲那時快，瞧，醫(yī)保支付改革真的來了！

 

　　▍什么是DRGs付費？

 

　　DRGs即Diagnosis Related Groups，翻譯成中文即“按疾病診斷相關(guān)分組”。

 

　　DRGs付費指的是首先綜合考慮患者年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、合并癥與并發(fā)癥等情況，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個DRG病組，在DRGs分組的基礎(chǔ)上，通過科學(xué)的測算制定出每一個組別的付費標(biāo)準(zhǔn)，并以此標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療機構(gòu)進行預(yù)先支付的一種方法。

 

　　與單病種付費不同，DRGs付費覆蓋全部疾病譜。在病種的基礎(chǔ)上形成有效的疾病成本的核算，在進行規(guī)范編碼的基礎(chǔ)上形成科學(xué)，合理和適合于不同病種的類似分組空間。若患者出現(xiàn)合并癥和并發(fā)癥后，病組會發(fā)生變化，治療疾病的費用也會跟著改變。

 

　　在DRGs付費機制下，醫(yī)生不需要面對費用上升壓力，可以在其相關(guān)診斷分類標(biāo)準(zhǔn)下進行有效治療，患者不僅可以得到良好的治療效果，而且可以盡量縮短病程，獲得更好的愈后。

 

　　▍更嚴格有效的控費手段

 

　　由于按病種付費、DRGs付費是預(yù)先支付的機制，如果治療實際費用超出相關(guān)文件的規(guī)定則需要由醫(yī)院自身消化，因此醫(yī)院和醫(yī)生必定會嚴格按照臨床路徑來進行診療。

 

　　這相比目前的控制藥占比、限制輔助用藥等政策，將是更嚴格有效的控費手段。

 

　　因為，按病種付費、DRGs付費下，醫(yī)務(wù)人員將會盡量采取最為合理、最為經(jīng)濟的治療方案。如果醫(yī)院能夠通過改進管理和診療流程，省下一部分費用，就歸入醫(yī)院的盈利。

 

　　在此前試點中，也確實起到了較好的控制醫(yī)療費用的作用。

 

　　據(jù)媒體報道，北醫(yī)三院、北大人民醫(yī)院等北京六家大型三甲醫(yī)院DRGs支付試點中，選擇了108個病組。這樣操作后，108個病組的醫(yī)療成本支出平均下降19%。

 

　　據(jù)了解，試行總額控制下的DRGs付費方式改革以后，江陰市人民醫(yī)院2017年住院率與2016年基本持平，2017年次均住院費用比2016年降低1.2%，其中藥占比降低2%。

 

　　江陰市社會保險基金管理中心負責(zé)人表示，“這是自我市醫(yī)保制度建立以來，醫(yī)療機構(gòu)的次均住院費用首次出現(xiàn)下降，表明總控下的DRGs付費方式改革取得了較好的控費成效?！?

 

　　▍藥企營銷模式，將徹底顛覆

 

　　早在2017年6月，國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，明確提到：

 

　　 “2017年起，進一步加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。各地要選擇一定數(shù)量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全國范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。”

 

　　在今年3月20日，原國家衛(wèi)計委官網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于鞏固破除以藥補醫(yī)成果持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的通知》。再次強調(diào)：

 

　　 “扎實推進醫(yī)保支付方式改革。貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），全面推行以按病種付費為重點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，2018年國家統(tǒng)一確定100個以上的病種，指導(dǎo)各地推進實施。推進按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費試點，完善按人頭、按床日等多種付費方式?！?

 

　　如今，新成立的國家醫(yī)保局正式發(fā)文，開展DRGs付費國家試點，探索建立DRGs付費體系，顯然是上述政策的落地。隨著醫(yī)保支付改革的推進，相比過去長期以來實行的醫(yī)保按服務(wù)項目付費，按病種付費將極大改變醫(yī)生的診療行為。

 

　　按照社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬的說法，在按病種付費下，按照“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則，醫(yī)生享有剩余索取權(quán)和剩余控制權(quán)。

 

　　中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會常務(wù)副會長牛正乾曾撰文分析，在新的醫(yī)保付費制度下，醫(yī)院對醫(yī)生的績效考核必然會發(fā)生較大轉(zhuǎn)變：

 

　　由過去通過過度診療、大處方、開高價藥為醫(yī)院帶來較大效益，轉(zhuǎn)變?yōu)楹侠碓\療、少開藥、開性價比高的藥，為醫(yī)院帶來較好的效益。在新的醫(yī)保付費機制的激勵和約束下，醫(yī)院自然會產(chǎn)生主動降低藥品采購價格、少開藥的內(nèi)生動力。

 

　　長期以來靠藥品高定價、渠道空間大拉動銷售的傳統(tǒng)藥品營銷方式也將被顛覆，對藥企的經(jīng)營行為將產(chǎn)生革命性影響。

 

　　有業(yè)內(nèi)專家向賽柏藍表示，隨著醫(yī)保支付改革的推進，未來，預(yù)計95%的藥品都將被覆蓋在按病種付費為主的多元付費方式之下。

 

　　屆時，以按病種付費為重點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，也將徹底影響所有醫(yī)藥人。

 

　　附：關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知

 

　　各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)療保障局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團人力資源和社會保障局：

 

　　為認真貫徹黨中央、國務(wù)院決策部署，落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號，以下簡稱55號文）要求，加快推進按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費國家試點，探索建立DRGs付費體系，我局決定組織開展DRGs國家試點申報工作。有關(guān)事項通知如下：

 

　　一、高度重視推進按DRGs付費試點工作

 

　　推進醫(yī)保支付方式改革是黨中央、國務(wù)院賦予國家醫(yī)保局的重要職能，是完善中國特色醫(yī)療保障制度的重要內(nèi)容，是推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項長期任務(wù)，對于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置、控制醫(yī)療費用不合理增長具有重要意義。為落實55號文提出的“國家選擇部分地區(qū)開展按DRGs付費試點”任務(wù)要求，國家醫(yī)保局正在研究制定適合我國醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)保管理能力的DRGs標(biāo)準(zhǔn)，并在部分城市啟動按DRGs付費試點。各級醫(yī)保管理部門要高度重視，積極參與按DRGs付費試點工作，加快提升醫(yī)保精細化管理水平，逐步將DRGs用于實際付費并擴大應(yīng)用范圍。

 

　　二、工作目標(biāo)

 

　　按照“頂層設(shè)計、模擬測試、實施運行”三步走的工作部署，通過DRGs付費試點城市深度參與，共同確定試點方案，探索推進路徑，制定并完善全國基本統(tǒng)一的DRGs付費政策、流程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的試點成果。

 

　　三、范圍和條件

 

　　原則上各省可推薦1-2個城市（直轄市以全市為單位）作為國家試點候選城市。試點城市應(yīng)具備以下條件：

 

　　一是試點城市當(dāng)?shù)卣叨戎匾暫椭С衷圏c工作，有較強的參與DRGs付費方式改革意愿或已開展按DRGs付費工作；醫(yī)保行政部門有能力承擔(dān)國家試點任務(wù)，牽頭制定本地配套政策，并統(tǒng)籌推進試點；醫(yī)保經(jīng)辦管理機構(gòu)具備較強的組織能力和管理服務(wù)能力。

 

　　二是試點城市醫(yī)保信息系統(tǒng)具有相對統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療項目和耗材編碼；能夠提供近三年的完整、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)；具備安裝DRGs分組器的硬件網(wǎng)絡(luò)環(huán)境和運維能力，支持與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)、DRGs分組器互聯(lián)互通，保證數(shù)據(jù)傳輸?shù)募皶r性、完整性和準(zhǔn)確性。

 

　　三是試點城市至少有3家以上的醫(yī)療機構(gòu)具備開展按DRGs付費試點的條件。試點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層和醫(yī)護人員有較強的改革主動性，并能準(zhǔn)確把握改革內(nèi)涵；診療流程基本規(guī)范，具有較強的病案編碼人員隊伍及健全的病案管理制度；可以提供分組必須的近三年的完整、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)；具備對HIS系統(tǒng)接口進行改造的能力，與醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)及分組器實現(xiàn)數(shù)據(jù)互傳。

 

　　四是試點城市醫(yī)保部門與本地衛(wèi)生健康、財政等有關(guān)部門，以及區(qū)域內(nèi)試點醫(yī)院保持良好的合作關(guān)系，已經(jīng)建立常態(tài)化的協(xié)商溝通機制。

 

　　五是試點城市醫(yī)保基金運行平穩(wěn)，有一定結(jié)余。

 

　　四、工作要求

 

　　各省要積極推動和參與按DRGs付費國家試點工作，建立健全工作機制，指導(dǎo)擬申報國家試點的城市做好調(diào)查摸底、數(shù)據(jù)收集等前期準(zhǔn)備和申報工作。

 

　　各省級醫(yī)保部門應(yīng)提交書面申請，于12月20日前將書面申請與信息匯總表報送國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理司。我局將綜合評估，確定國家按DRGs付費試點城市，并開展后續(xù)工作。

 

　　國家醫(yī)療保障局辦公室

 

　　2018年12月10日