歲末年關(guān)，回首2018年，“醫(yī)藥界”，你們過(guò)的好嗎？可能?chē)?guó)泰君安丁丹總的這張圖已經(jīng)給了最好的答案。

今年，好像進(jìn)入了過(guò)山車(chē)的軌道。

2018年上半年，本還延續(xù)著2017年下半年的好勢(shì)頭，依然保持強(qiáng)勁的上漲勢(shì)頭，作為貿(mào)易戰(zhàn)的避風(fēng)港，醫(yī)藥股基本沒(méi)有受到大盤(pán)的影響，加之年報(bào)、一季報(bào)的碩果，醫(yī)藥板塊依然是夜空中最閃亮的那顆星。

6月開(kāi)始，受到中美貿(mào)易摩擦、全球股市的影響，醫(yī)藥股也開(kāi)始松動(dòng)，前期板塊漲幅過(guò)大，隨著藥神的熱映、疫苗事件的爆發(fā)，醫(yī)藥板塊下跌之路一觸即發(fā)。

從9月網(wǎng)傳國(guó)家版帶量采購(gòu)試點(diǎn)方案流出開(kāi)始，市場(chǎng)恐慌情緒開(kāi)始蔓延。疫苗事件、談判目錄、帶量采購(gòu)、輔藥目錄接二連三的出臺(tái)，讓2018年過(guò)的特別艱難，“黑天鵝”的一年推動(dòng)著行業(yè)進(jìn)入重塑的元年。

游戲進(jìn)入restart，新開(kāi)的一局，該怎么打？

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重視“黑天鵝”

要想拿到闖關(guān)的密集，首先要穿過(guò)現(xiàn)在的迷霧。所有的變化，其實(shí)都離不開(kāi)這三個(gè)維度“支付端、政策端、技術(shù)端”，那么2018年，到底都經(jīng)歷了什么？

1.1、支付端的壓力

支付端，醫(yī)保的變化一直是個(gè)重要的指標(biāo)。

從2005年開(kāi)始逐步將體系建立成型，2005~2011年的醫(yī)保收入復(fù)合增速達(dá)到28.4%，醫(yī)保收入從1441億增加到8278億元，尤其是在2008年，新農(nóng)合開(kāi)始在全國(guó)推開(kāi)，醫(yī)?；鸬脑鲩L(zhǎng)顯著，支出的增長(zhǎng)也相匹配，支出從978億元提升至6501億元。

2012年，醫(yī)保收入和支出下降到15%一下，下降明顯，所以從2012年開(kāi)始，各項(xiàng)出臺(tái)的政策都指向同一個(gè)結(jié)果，醫(yī)保精細(xì)化管理，不管是在用藥結(jié)構(gòu)上進(jìn)行調(diào)整，2012年版基藥目錄出爐，還是對(duì)輔助用藥進(jìn)行控制，多維度的在進(jìn)行醫(yī)?？刭M(fèi)的問(wèn)題。

凡有整合，必有機(jī)會(huì)。

2012~2015年新農(nóng)合的收入和支出的增長(zhǎng)，加之新版基藥目錄的出臺(tái)，能滲透進(jìn)基層醫(yī)療系統(tǒng)的相關(guān)標(biāo)的乘上了這一趟快車(chē)，華東醫(yī)藥（000963.SZ）、通化東寶（600867.SH）都是這時(shí)候開(kāi)始崛起。

2017年，醫(yī)保目錄還進(jìn)行了第三次的修訂，加入了動(dòng)態(tài)調(diào)整的機(jī)制，加之這兩年加速對(duì)創(chuàng)新藥和進(jìn)口藥進(jìn)入市場(chǎng)的審批速度，對(duì)醫(yī)?；鸲冀o予了一定的壓力，今年的問(wèn)題開(kāi)始顯著。

醫(yī)保資金的壓力在逐步擴(kuò)大，醫(yī)保的結(jié)余率在15%~20%左右每年，這個(gè)數(shù)字差不多可以維持1.3~1.4年的支出，但近些年來(lái)，累計(jì)結(jié)余率在逐步下滑，累計(jì)結(jié)存可以支撐的時(shí)間在縮短。省市間也存在累計(jì)結(jié)余不均等的情況，偏遠(yuǎn)地區(qū)比如西藏、青海等基本維持醫(yī)保收入和支出平衡的階段，沒(méi)有太多結(jié)余，而像上海、廣東等5個(gè)省份貢獻(xiàn)了全國(guó)醫(yī)保累計(jì)結(jié)余一半的份額。

結(jié)余率在下降，醫(yī)保所保的藥品架構(gòu)也不合理就是其中很重要的誘因之一，這包括一些劣質(zhì)的仿制藥、高價(jià)的已經(jīng)過(guò)了專(zhuān)利期的原研藥?？刭M(fèi)、控費(fèi)、控費(fèi)成了重中之重的事情，如何有效的運(yùn)用醫(yī)保基金，今年接二連三的政策就是在一步一步告訴你。

1.2、政策端的催化劑

藥品結(jié)構(gòu)不合理拖累了后腿，那么政策就圍繞這個(gè)展開(kāi)。

（1）仿制藥的洗牌

低質(zhì)量的仿制藥，虛高的仿制藥價(jià)，就用“一致性評(píng)價(jià)”和“帶量采購(gòu)”兩大政策。

根據(jù)Insight仿制藥一致性評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)，截止到2018年12月30日，共有74個(gè)品種（106個(gè)品規(guī)）已通過(guò)一致性評(píng)價(jià)，167個(gè)品種（331個(gè)品規(guī)）已提交補(bǔ)充申請(qǐng)，99個(gè)品種（120個(gè)品規(guī)）在BE試驗(yàn)中。其中289目錄的僅通過(guò)了31個(gè)，大限將至，在2018年12月28日，NMPA（國(guó)家藥品監(jiān)督管理局）發(fā)布最新公告，289目錄一致性評(píng)價(jià)時(shí)限取消，只要第一個(gè)品種過(guò)了一致性評(píng)價(jià)，同品種的企業(yè)在3年內(nèi)完成就可，沒(méi)有完成的，可以在申報(bào)省級(jí)藥品監(jiān)管部門(mén)尋求延期，延期如果再?zèng)]有完成，就不給注冊(cè)了。這個(gè)期限放的，相較于之前，可以說(shuō)松了很多，這一年拼了在做一致性評(píng)價(jià)的藥企們辛苦了。

“一致性評(píng)價(jià)”完成了對(duì)質(zhì)量的審核，那么“帶量采購(gòu)”就是完成對(duì)仿制藥價(jià)格的壓低。

4+7帶采是今年最大的“彩蛋”，“驚喜”之余，要看下后續(xù)的導(dǎo)向在哪里。帶量采購(gòu)的降幅是讓市場(chǎng)打擊最大的原因，但其實(shí)這樣的降幅是基于，減去5~10%的交易費(fèi)用，壓款成本5~10%，回扣20~30%，營(yíng)銷(xiāo)費(fèi)用10~15%，總共加起來(lái)大概是50~65%，這就是這次主要要消減下去的部分。流標(biāo)的企業(yè)，主要覺(jué)得成本做不過(guò)，利潤(rùn)空間太小，而留下來(lái)的企業(yè)，最終的報(bào)價(jià)都表示可接受、做得到。那么，在價(jià)格上為降了下來(lái)，為老百姓和醫(yī)保都減負(fù)了，量上，之前的上海試點(diǎn)帶采會(huì)是一個(gè)好的借鑒例子。

上海第三批帶量采購(gòu)是在9月1號(hào)開(kāi)始執(zhí)行的，至今運(yùn)行了3個(gè)月的時(shí)間，藥政專(zhuān)家在10月底去做過(guò)調(diào)研，那時(shí)候不到兩個(gè)月的執(zhí)行期已經(jīng)有兩個(gè)品種基本完成了全年的采購(gòu)量，而2017年，6個(gè)月才將其完成，可以說(shuō)第三批在量上的消化是非常快的，且全國(guó)聯(lián)動(dòng)一直是大家的猜測(cè)，在12月6日，4+7帶采價(jià)格出臺(tái)后，內(nèi)蒙古（12月11日）的公示中9個(gè)在4+7中的品種比4+7的中選價(jià)高出40%以上，安徽（12月12日）表示會(huì)參考4+7降幅。按照平安證券的研報(bào)數(shù)據(jù)顯示，此次中標(biāo)的25個(gè)品種之前的市場(chǎng)規(guī)模有78.85億元，按擬中標(biāo)價(jià)格估算后市場(chǎng)份額在18.97億元左右，可節(jié)省59.88億元的支出，所以未來(lái)全國(guó)聯(lián)動(dòng)相信會(huì)是個(gè)鼓勵(lì)的趨勢(shì)。且這次僅納入25個(gè)品種，未來(lái)將會(huì)有更多的品種納入。

（2）創(chuàng)新藥的壓價(jià)

創(chuàng)新藥的壓價(jià)就靠談判目錄。

今年第三批談判目錄，共納入17個(gè)品種，其中15個(gè)進(jìn)口藥品，2個(gè)為國(guó)產(chǎn)藥品（正大天晴：安羅替尼、恒瑞醫(yī)藥：培門(mén)冬酶注射液）。有意思的是，這17個(gè)品種中有10個(gè)品種為近2年上市的新品種（2017年和2018年上市的），2017年CFDA一共就批準(zhǔn)了7個(gè)靶向抗腫瘤藥的上市，全部都進(jìn)入了這次的談判目錄，最后只有諾華的蘆可替尼（捷恪衛(wèi)）沒(méi)有談判成功，其他6個(gè)均降價(jià)進(jìn)入了談判醫(yī)保目錄，看來(lái)，國(guó)家對(duì)新藥的支持度和關(guān)注度不小。新藥剛上市，其實(shí)銷(xiāo)售網(wǎng)并沒(méi)有全面鋪開(kāi)，銷(xiāo)量都不算大，對(duì)藥企的影響或者說(shuō)打擊并不算大，談判目錄一來(lái)是為了降價(jià)，二來(lái)為的就是加快新藥下沉的速度，盡快完善市場(chǎng)的布局，從側(cè)面看，是創(chuàng)新藥的研發(fā)的另一種鼓勵(lì)。

（3）輔助用藥的嚴(yán)控

帶采后沒(méi)多久，輔助用藥也出臺(tái)了相關(guān)政策。2018年12月12日，衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于做好輔助用藥臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》，要求加強(qiáng)輔助用藥管理，提高合理用藥水平作出明確規(guī)定：加強(qiáng)醫(yī)保控費(fèi)，實(shí)現(xiàn)輔助用藥管理全國(guó)化。

輔助用藥本來(lái)就是為主藥之外對(duì)治療提供幫助作用的藥物，包括幫助藥物吸收、代謝、治療功能紊亂等作用。輔藥的嚴(yán)控一直是這幾年都在做的事情，但都是各地方出臺(tái)相應(yīng)政策，醫(yī)藥費(fèi)用還是沒(méi)有大的改變，所以這次全國(guó)性的制定全國(guó)輔助用藥目錄，并將各省二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)將輔助用藥按年度金額（2017年12月1日~2018年11月30日）從高到低排序，上報(bào)到省級(jí)衛(wèi)生部，且品種不可少于20個(gè)。

意味著，國(guó)家會(huì)根據(jù)省級(jí)制定國(guó)家輔助用藥目錄，價(jià)格進(jìn)行全國(guó)嚴(yán)控，執(zhí)行系統(tǒng)就是，2018年12月20日，醫(yī)保局發(fā)布DRGs付費(fèi)試點(diǎn)推行方案，DGRs支付方式可以將科室利益與診療費(fèi)用結(jié)余掛鉤，對(duì)藥品的用量、銷(xiāo)量進(jìn)行監(jiān)督把控。

輔藥目錄還沒(méi)最終出臺(tái)，但輔藥市場(chǎng)洗牌的號(hào)角已經(jīng)吹響了。

2

新賽道在哪里？

今年的重點(diǎn)在“支付端”和“政策端”，明年為解決“支付端”問(wèn)題，還會(huì)持續(xù)“政策端”的力度，那么怎么有效的執(zhí)行“政策端”，就是“技術(shù)端”的舞臺(tái)了。

（1）創(chuàng)新藥的新戰(zhàn)場(chǎng)

仿制藥的沉淪，主戰(zhàn)場(chǎng)就轉(zhuǎn)向創(chuàng)新藥。

今年談判目錄17個(gè)品種，其中12個(gè)為治療實(shí)體腫瘤的藥物，其余5個(gè)為治療血液瘤藥物。先從適應(yīng)癥來(lái)看，這次的17個(gè)品種覆蓋了非小細(xì)胞癌、黑色素瘤、慢性粒細(xì)胞白血病、淋巴癌、多發(fā)性骨髓瘤、結(jié)直腸癌等，其中非小細(xì)胞肺癌是這次的重頭戲，非小細(xì)胞肺癌的爭(zhēng)霸賽已到來(lái)。

非小細(xì)胞肺癌一共納入了5個(gè)品種，正大天晴的安羅替尼（福可維）、諾華的賽睿替尼膠囊（贊可達(dá)）、阿斯利康的甲磺酸奧西替尼片（泰瑞沙）、勃林格殷格翰的馬來(lái)酸阿法替尼片（吉泰瑞）、輝瑞的克唑替尼膠囊（賽瑞克）；其中降幅最大的是阿斯利康的甲磺酸奧西替尼片（泰瑞沙），達(dá)到71.02%，也是這17個(gè)品種降幅最大的品種，這個(gè)最高降價(jià)的幅度是遠(yuǎn)高于前兩批的降幅（第一批：GSK的富馬酸替諾福韋二吡呋酯（韋瑞德）降價(jià)67%；第二批：羅氏的鹽酸厄洛替尼片（特羅凱）降價(jià)66.48%）。

非小細(xì)胞肺癌是肺癌中最常見(jiàn)的病癥，占到肺癌總數(shù)的80%以上，目前確診后多為晚期，醫(yī)院的治療方案有替尼靶向藥物治療、單抗靶向藥治療和免疫治療等?，F(xiàn)在大熱的PD-1/PD-L1來(lái)?yè)屨挤切〖?xì)胞癌的市場(chǎng)，所以現(xiàn)在替尼類(lèi)藥物和PD-1/PD-L1為主力軍。

PD-1的激烈戰(zhàn)爭(zhēng)隨著新年的鐘聲打響。12月30日，君實(shí)生物在廣州舉辦“拓穎而出益鳴驚人”君實(shí)腫瘤免疫論壇暨拓益（特瑞普利單抗）上市會(huì)，君實(shí)生物行政總裁兼總經(jīng)理李寧表示，Keytruda是直接對(duì)標(biāo)品種，按照K藥目前的定價(jià)，超過(guò)40萬(wàn)/年，君實(shí)的定價(jià)會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于K藥。根據(jù)“免疫時(shí)間”的新聞報(bào)道，李總表示“特瑞普利單抗定價(jià)范圍應(yīng)該在K藥價(jià)格的1/3左右。此外，無(wú)論是從慈善的角度，還是藥物可及性的角度，一定也會(huì)有慈善贈(zèng)藥計(jì)劃?！?/span>

國(guó)內(nèi)的PD-1形成了2+4的競(jìng)爭(zhēng)格局，2家跨國(guó)藥企：BMS、MSD，4家本國(guó)藥企：恒瑞醫(yī)藥（600276.SH）、百濟(jì)神州（6160.HK、BGNE.O）、信達(dá)生物（1801.HK）、君實(shí)生物（833330.OC，1877.HK）。隨著今年8月30日百濟(jì)神州的治療復(fù)發(fā)/難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的BGB-A317（Tislelizumab）正式提交上市申請(qǐng)，國(guó)內(nèi)PD-1一梯隊(duì)的4強(qiáng)爭(zhēng)霸賽也正式打響。預(yù)計(jì)到2022年，中國(guó)的PD-1/PD-L1的市場(chǎng)規(guī)模將達(dá)到374億元人民幣，年復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)到534.4%。

（資料來(lái)源：信達(dá)生物招股書(shū)）

目前國(guó)內(nèi)藥企，君實(shí)生物（833330.OC，1877.HK）的特瑞普利單抗和信達(dá)生物（1801.HK）的信迪利單抗注射液獲批時(shí)間僅隔了11天，兩家本土企業(yè)相繼獲批，恒瑞和百濟(jì)神州也在后面不遠(yuǎn)處。而就在信達(dá)獲批的前2天（12月26日），阿斯利康Durvalumab（Imfinzi）上市申請(qǐng)獲得受理承辦，阿斯利康的PD-L1也上市在即，2019年將是PD-1/PD-L1的榮耀之戰(zhàn)年。

伴隨著原研藥的專(zhuān)利陸續(xù)到期，生物類(lèi)似藥的上市也會(huì)迎來(lái)密集期，比如貝伐珠單抗（Avastin）類(lèi)似物、利妥昔單抗（美羅華╱Rituxan）類(lèi)似物、阿達(dá)木單抗（修美樂(lè)）類(lèi)似物都是重磅級(jí)的選手，競(jìng)爭(zhēng)將會(huì)相當(dāng)慘烈。

國(guó)內(nèi)還沒(méi)有生物類(lèi)似藥監(jiān)管體系，歐盟與美國(guó)早已建成。

歐盟最早在1998年EMA就首次發(fā)布了對(duì)生物類(lèi)似藥指導(dǎo)原則，2005-2010年EMA共出臺(tái)關(guān)于單抗、生長(zhǎng)激素、干擾素等9類(lèi)生物類(lèi)似物的相關(guān)指南。美國(guó)先是在2009年與2010年FDA分別頒布的《生物制品價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)和創(chuàng)新法案(BPCIA)》與《平價(jià)醫(yī)療法案》；2012年FDA正式頒布生物類(lèi)似藥審批指導(dǎo)性條例，明確了其可通過(guò)351（k）申請(qǐng)途徑上市。2017年1月，F(xiàn)DA發(fā)布“生物類(lèi)似藥互換性指導(dǎo)草案”，藥劑師可在不咨詢(xún)處方制定者的情形下用生物類(lèi)似藥自主替換原研藥，來(lái)提升生物類(lèi)似物的滲透率。

隨著生物類(lèi)似物的密集上市，國(guó)內(nèi)是否會(huì)出臺(tái)相應(yīng)的監(jiān)管體系和政策呢？以目前的降價(jià)趨勢(shì)，創(chuàng)新藥在明年是否也會(huì)有降價(jià)的壓力在呢？

都是明年大趨勢(shì)的命脈點(diǎn)，在欣喜的給估值的時(shí)候，政策端的風(fēng)險(xiǎn)不可忘。

這一路過(guò)來(lái)，可以看到每一次的行業(yè)洗牌，都會(huì)早就新的子行業(yè)崛起，到了2018年的階段，就是打技術(shù)牌的時(shí)候了。新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，CAR-T細(xì)胞治療、腫瘤免疫治療、基因編輯、干細(xì)胞等等，創(chuàng)新技術(shù)在不斷涌現(xiàn)，“技術(shù)端”將會(huì)高于“支付端”“政策端”，作為明年的重頭戲，創(chuàng)新性生物科技公司+帶創(chuàng)新管線的龍頭企業(yè)，都是值得關(guān)注的標(biāo)的。

（2）中藥瑰寶，路在何方？

創(chuàng)新藥外，中藥是另一大支柱板塊，

近來(lái)中國(guó)中藥（570.HK）的管理層換血讓人不免深思，中藥板塊的金蛋還沒(méi)敲碎，配方顆粒試點(diǎn)何時(shí)放開(kāi)？配方顆粒如何定義？標(biāo)準(zhǔn)白皮書(shū)如何制定？配方顆粒的加成如何衡量？這些彩蛋還未下來(lái)，相信時(shí)間也不會(huì)太久?，F(xiàn)在疾病診斷和分組政策的試點(diǎn)會(huì)加快，DRGs的推行，對(duì)中藥板塊又會(huì)帶來(lái)什么樣的影響呢？

中藥作為國(guó)家的特色產(chǎn)品，一直以來(lái)，都對(duì)其采取保護(hù)的策略，外資禁止進(jìn)入的，中藥配方顆粒并沒(méi)有列入藥占比的考核，并保留了25%的加成，本就有執(zhí)照的限制，加之在這個(gè)藥品整體降價(jià)、藥加成等的政策下，中藥配方顆粒是上一輪的受益者，且各省是可以按情況納入省醫(yī)保目錄的，比如寧夏、福建、浙江、北京、廣東等地都將配方顆粒納入了地方醫(yī)保目錄中，天津和山東也按照飲片規(guī)格進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。但是中藥配方顆粒的故事還在繼續(xù)，在仿制藥一致性評(píng)價(jià)后，中藥什么時(shí)候出臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)化制度一直是市場(chǎng)在等待的事情。

2019年配方顆粒試點(diǎn)放開(kāi)是炒了很久的題材，各家都先爭(zhēng)取地方的準(zhǔn)入，

M&A就是最快的方式，也是行業(yè)的趨勢(shì)。中國(guó)中藥目前就已經(jīng)拿下黑龍江、湖北、四川、重慶、云南、寧夏、內(nèi)蒙的準(zhǔn)入資格。而像還沒(méi)有牌照的康美藥業(yè)（600518.SH）等也都虎視眈眈，試點(diǎn)的放開(kāi)，會(huì)給配方顆粒迎來(lái)新的洗牌。再來(lái)，中藥作為文化的傳承，對(duì)質(zhì)量也會(huì)有一定的高標(biāo)準(zhǔn)要求，今年的黑天鵝已經(jīng)很多了，早進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化研究是對(duì)行業(yè)穩(wěn)定的另一保證。標(biāo)準(zhǔn)化研究今年各家都在做，龍頭中國(guó)中藥在2018H1就已經(jīng)完成200多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)研究了，其中120多個(gè)已向國(guó)家申報(bào)的標(biāo)準(zhǔn)工作。2019年，中藥板塊的彩蛋或?qū)⒙湎隆?/span>

3

小結(jié)

賀拉斯說(shuō)：“現(xiàn)在已然衰朽者，將來(lái)可能重放異彩。而今倍受青睞者，未來(lái)卻可能日漸衰朽?！贬t(yī)藥行業(yè)2018年血淚史完美的解釋了這句話(huà)，仿制藥堅(jiān)決的將接力棒傳給創(chuàng)新藥，創(chuàng)新藥國(guó)內(nèi)起步晚，基數(shù)低，增速會(huì)很明顯，短期的刺激利好存在，不能說(shuō)這樣的故事可以講多久，但在目前行業(yè)洗牌的十字路口，選擇乘上下一次風(fēng)口的車(chē)吧。