擅在市場(chǎng)和政策的空隙中野蠻生長(zhǎng)的醫(yī)藥代表們，面對(duì)兩票制和“4+7”藥品帶量采購(gòu)政策，感受到前所未有的壓力。300萬醫(yī)代群體的生計(jì)受到?jīng)_擊。

第一次見李霄（化名）是在他開的一個(gè)藥店里。這家藥店對(duì)面就是一家三甲醫(yī)院——在大醫(yī)院附近，這樣的藥店很多，仿佛繞著恒星轉(zhuǎn)的行星。

他的藥房有點(diǎn)不一樣，買藥的人少，放藥的櫥窗里也空空蕩蕩。柜子里的藥，美羅華、多吉美和萬珂等等，讓大部分普通人感到陌生——即使了解之后，這輩子也不想用到——這是腫瘤患者的救命藥。

電子屏幕上“人血白蛋白到貨”的字樣，更像是隔離普通人的屏障。

仿佛看到了別人的疑惑。他指著空空的柜子，語氣反倒有些驕傲：“不做國(guó)產(chǎn)藥，只做新特藥，都是進(jìn)口的，不走醫(yī)院?！闭f這句話的時(shí)候，他開始像人們印象中的大城市，顯示出那么一點(diǎn)優(yōu)越感。

藥店老板，是李霄的新身份。

他的上一份職業(yè)，是醫(yī)藥代表。醫(yī)院管他們叫“藥販子”，他有時(shí)也這么自稱。

過去20年的職業(yè)生涯里，李霄經(jīng)歷過本土藥廠的爆發(fā)期；親身體驗(yàn)過藥價(jià)管制、藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策、兩票制等重大政策對(duì)行業(yè)造成的影響。

他曾和一些醫(yī)院醫(yī)生、政府官員，在飯桌上稱兄道弟，也曾因利益沖突而身陷囹圄。和許多醫(yī)藥代表同行一樣，他像生命力旺盛的野草，在市場(chǎng)和政策的空隙中伺機(jī)生長(zhǎng)。

他體驗(yàn)過財(cái)富的迅速積累，最高峰時(shí)，年賺500萬，見證過很多同行賺夠了錢早早買房移民；也見過了財(cái)富如沙土般散去，許多建藥廠的“藥販子”，生意越來越難做，早期賺的錢都砸在手里。

2012年的一次“意外”，讓他最終下決心退出醫(yī)藥代表行業(yè)，只做不進(jìn)醫(yī)院、只賺進(jìn)銷差價(jià)的“新特藥生意” 。

現(xiàn)在，他的凈利潤(rùn)只有原來的1/5——而過去，平均年利潤(rùn)在100多萬元。

“錢賺少了，人反而輕松了?！彼f。過去二十年，仿佛他唯一的收獲是看透世間因果往復(fù)、能量守恒。

那次的意外，成為今天的“慶幸”。在兩票制及“4+7”帶量采購(gòu)政策出臺(tái)后，他的前同行們——300萬醫(yī)代群體受到?jīng)_擊。優(yōu)時(shí)比等大型醫(yī)藥企業(yè)宣布，撤銷醫(yī)藥代表崗位。據(jù)一些資深醫(yī)藥代表估計(jì)，逾半數(shù)醫(yī)藥代表都人心浮動(dòng)，開始轉(zhuǎn)行或者考慮新的出路。

李霄的故事，也許能讓我們一瞥過去20年中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)發(fā)展歷程，思考這個(gè)特殊職業(yè)的沉浮。

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)初期：醫(yī)藥配送集團(tuán)居大

上個(gè)世紀(jì)90年代中期，20多歲的李霄大學(xué)畢業(yè)后進(jìn)了一家醫(yī)藥集團(tuán)工作。

按照慣例，所有剛畢業(yè)的大學(xué)生進(jìn)入集團(tuán)都要先到藥品倉(cāng)庫(kù)學(xué)習(xí)至少半年，都要接受老工人“藥品是特殊商品，質(zhì)量是重中之重”的嚴(yán)格培訓(xùn)，了解藥品的專業(yè)知識(shí)后，再分配到其它部門。李霄在倉(cāng)庫(kù)工作了整整四年，從藥品入廠審核到檢驗(yàn)和出庫(kù)等各個(gè)崗位都做過一遍。

四年后，他覺得自己該鍛煉一下其它的能力，在倉(cāng)庫(kù)表現(xiàn)不錯(cuò)的他，被調(diào)到了最熱門的部門——市場(chǎng)部。

該醫(yī)藥集團(tuán)的主營(yíng)業(yè)務(wù)是醫(yī)藥配送，即藥企或者代理商把已經(jīng)準(zhǔn)備進(jìn)醫(yī)院的藥放在集團(tuán)，集團(tuán)抽取大約4個(gè)點(diǎn)數(shù)，再配送至全國(guó)各地的醫(yī)院。李霄負(fù)責(zé)的是總部以外的市場(chǎng)，他開始和南方兩個(gè)大省的醫(yī)院藥劑科主任們打交道。

他回憶，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，藥品短缺，集團(tuán)的藥品當(dāng)年在全國(guó)是最齊全的。尤其在新特藥領(lǐng)域，外省的醫(yī)院急需從這里拿到新特藥。

那時(shí)在和醫(yī)院的交往中，他多少有點(diǎn)“甲方”的感覺。所謂的“做市場(chǎng)”，也只是在藥品采購(gòu)量上談一談。他和醫(yī)院的藥劑科主任交往時(shí)，雙方是一種平等的關(guān)系，彼此請(qǐng)客吃飯也是禮尚往來。

90年代末：醫(yī)藥代表收入為王

外部環(huán)境在悄然變化。90年代末，各地開辦了大量藥廠。那時(shí)尚無民營(yíng)醫(yī)院和社會(huì)藥房，藥品銷售的渠道只有公立醫(yī)院。

公立醫(yī)院逐漸成為藥品銷售的甲方，一個(gè)中國(guó)特有的“醫(yī)藥代表”新群體開始出現(xiàn)——它不同于80年代外國(guó)藥企進(jìn)軍中國(guó)時(shí)的醫(yī)藥代表，外企的“醫(yī)藥代表”是行業(yè)金領(lǐng)，大多擁有相關(guān)專業(yè)的高學(xué)歷，所做的工作極其高大上：向醫(yī)院介紹藥品療效，為醫(yī)生舉辦一些學(xué)術(shù)會(huì)議等。而中國(guó)本土藥企的醫(yī)藥代表，唯一的目標(biāo)是通過各種方式讓醫(yī)生給病人開自己代理的藥品。

在醫(yī)藥集團(tuán)轉(zhuǎn)做市場(chǎng)兩年后，30歲的李霄業(yè)績(jī)突出，年紀(jì)輕輕已成為兩省的市場(chǎng)負(fù)責(zé)人。每年團(tuán)隊(duì)的任務(wù)總是超額完成，一般是兩到三千萬，他每年的工資加獎(jiǎng)金有7-8萬元——在90年代末，這個(gè)工資比他的公務(wù)員父母還高，他很滿足。

許多藥廠和代理商的藥在李霄就職的醫(yī)藥集團(tuán)配送，李霄和一些代理商也比較熟悉。2000年，在和相熟的幾個(gè)藥廠代理商吃飯時(shí)，一個(gè)人說：“李霄，你干的累死，一年還不到10萬，干脆自己出來做，自己代理一個(gè)藥也比現(xiàn)在強(qiáng)?！崩钕鲆豢诨亟^：“我們一年做兩三千萬元的市場(chǎng)，收入只有七八萬，一個(gè)藥的市場(chǎng)最多一百萬元，那能賺到什么錢！”話音剛落，席間爆發(fā)出哄堂大笑。

李霄覺得奇怪。那場(chǎng)飯局后，他開始仔細(xì)研究這個(gè)行業(yè)的“門道”。讓他吃驚的是，自己引以為傲的藥品配送環(huán)節(jié)，是利潤(rùn)最低的一環(huán)。原來，配送企業(yè)的利潤(rùn)只占藥品零售價(jià)的4%-6%，而藥品代理商的利潤(rùn)（含醫(yī)生回扣）卻高達(dá)40%-50%。

他在酒席上看不上的“只有100萬元市場(chǎng)的藥”，醫(yī)藥代表的純利潤(rùn)至少可以拿到25%，即代理這種藥的醫(yī)藥代表，一年的收入就有25萬元，是他總收入的3倍多！

這個(gè)信息像一道鴻溝，把他和過去的生活分割開來。

長(zhǎng)久以來，充盈在他內(nèi)心深處的對(duì)工作和生活的滿足感一下子消失殆盡。國(guó)企的工作、對(duì)藥品質(zhì)量的專業(yè)素養(yǎng)和豐富的人脈關(guān)系，這些以往讓他感覺良好的因素，開始不能帶給他價(jià)值感，他感覺自己像一個(gè)放錯(cuò)了位置的棋子。

2001年，李霄辭職。正逢國(guó)企改制前夕，他的提前辭職使他損失了16萬元的員工離職補(bǔ)償金。但僅僅一年之后，這筆錢就被賺了回來。

對(duì)離開工作多年的企業(yè)，他沒有遺憾和留戀。唯一棘手的，是說服他固守傳統(tǒng)價(jià)值觀的父母，他們始終無法理解為什么兒子把好端端的鐵飯碗扔掉。

李霄意識(shí)到他內(nèi)心的空白，源于傳統(tǒng)價(jià)值觀和時(shí)代產(chǎn)生的巨大錯(cuò)位。而他的父母和前工作單位，自身亦在錯(cuò)位之中，已無力給他指點(diǎn)方向。

新世紀(jì)初期：醫(yī)代與醫(yī)生的利益共同體

進(jìn)入市場(chǎng)做醫(yī)藥代表之后，李霄開始重新處理人生經(jīng)驗(yàn)，以適應(yīng)體制外的世界?！耙郧皩?duì)競(jìng)爭(zhēng)沒有感覺。一出去做藥品代理，才發(fā)現(xiàn)怎么一個(gè)克林霉素就有這么多的生產(chǎn)廠家？”

李霄的第一桶金，就是來自于“這么多廠家都在生產(chǎn)”的阿奇霉素。它是一種常用藥，治療上呼吸道感染和尿道感染，效果不錯(cuò)。走量、進(jìn)銷差價(jià)大的藥，是藥品代理商的首選。

十幾家藥企生產(chǎn)的阿奇霉素中標(biāo)，一個(gè)醫(yī)院只能進(jìn)兩家。這時(shí)，李霄和各地醫(yī)院藥劑科主任的關(guān)系網(wǎng)，派上了用場(chǎng)。

他先在浙江省的一個(gè)地級(jí)市找到了當(dāng)?shù)匾粋€(gè)廠家，這家藥企生產(chǎn)的一盒阿奇霉素的出廠價(jià)是4元多，在市里招標(biāo)采購(gòu)的中標(biāo)價(jià)格是五十元左右，最終進(jìn)入醫(yī)院的售價(jià)是中標(biāo)價(jià)格加國(guó)家規(guī)定的15%藥品加成，接近六十元。

他熟悉的醫(yī)院藥劑科主任，幫助他的藥進(jìn)入醫(yī)院。醫(yī)院在推薦病人用藥時(shí)，提一句：“輝瑞的阿奇霉素80多塊錢一盒，這里有同樣療效的國(guó)產(chǎn)藥，還不到60塊?！辈∪俗匀粫?huì)選擇后者。

當(dāng)年在浙江一家地市級(jí)城市的三甲醫(yī)院，阿奇霉素一個(gè)月的用量是兩到三千盒，在15萬元的進(jìn)銷差價(jià)里，給醫(yī)生的回扣大約是10%到15%。

李霄回憶，剛開始的時(shí)候，幾乎沒有醫(yī)生要回扣，都是醫(yī)藥代表主動(dòng)給。“那么高的利潤(rùn)，不給醫(yī)生又能給誰呢？”

利益，像一個(gè)巨大的磁力場(chǎng)，把一個(gè)個(gè)不同角色的人吸引進(jìn)來——在國(guó)企按部就班生活的李霄，在公立醫(yī)院的醫(yī)生，他們?cè)驹诟髯缘娜ψ觾?nèi)生活，卻被一步步被拉進(jìn)一個(gè)利益共同體中。

醫(yī)藥代表的水平參差不齊，衡量他們唯一的標(biāo)準(zhǔn)是拉關(guān)系的能力。有的“能量大”的醫(yī)藥代表，能將自己手中代理的藥進(jìn)入醫(yī)保。李霄回憶，有一款治療癌癥的輔助用藥，是中成藥，竟然進(jìn)了南方某經(jīng)濟(jì)大省的醫(yī)保目錄。這種藥，在腫瘤醫(yī)院，一個(gè)月的銷量就有七八百盒。做這款藥的藥代，賺得盤滿缽滿，“在醫(yī)院門口開了兩個(gè)飯館”。

2001年開始實(shí)行的藥品集中招標(biāo)制度，對(duì)醫(yī)藥代表和醫(yī)院形同虛設(shè)。招標(biāo)價(jià)格居高不下，當(dāng)中既有行政管理部門的左右為難，怕藥價(jià)一下砍到底，醫(yī)院完全喪失動(dòng)力；也有官員受不住誘惑被藥企和醫(yī)藥代表拖下水的；更有政策本身的缺陷：2006年發(fā)改委將15%的藥品加成制度寫進(jìn)了文件，反倒誘使醫(yī)院選擇中標(biāo)價(jià)格高的藥品。

暴利時(shí)期：與腐敗官員的利益共同體

李霄和他的同行，過了幾年好日子。

同類產(chǎn)品，每一個(gè)品牌只進(jìn)兩家醫(yī)院，大家都有錢賺，彼此互有默契，沒人想要壟斷市場(chǎng)，也沒人有能力壟斷。他們?cè)谒幤芳姓袠?biāo)投標(biāo)時(shí)，甚至?xí)醯毓餐労靡粋€(gè)最低價(jià)，成為價(jià)格攻守同盟，這種行為，被稱為“串標(biāo)”。

李霄記得在2006年，他代理三種藥，頭孢替安、克林霉素和舒巴坦頭孢派同。那一年的凈利潤(rùn)就有近500萬，是他過去工資的70倍。當(dāng)然，他遠(yuǎn)不是這個(gè)行業(yè)“最成功的人士”。

最成功的藥代，是有門道與某些腐敗官員形成利益共同體的藥代。

同樣在2006年前后，國(guó)家藥監(jiān)局大權(quán)獨(dú)攬，藥品批文審批一度淪落為可以找關(guān)系買。李霄的一些大膽的同行，開始涉入藥品生產(chǎn)上游。比如，他們從國(guó)家藥監(jiān)局申請(qǐng)了一個(gè)“某某拉唑”的腸胃藥批文，在湖北省找了一個(gè)廠家委托代工。出廠成本只有兩元的藥，在醫(yī)院的售價(jià)可以高達(dá)100元。

盡管“暴富”故事很多，但李霄覺得這錢賺的并不開心。為了將藥品進(jìn)醫(yī)院，醫(yī)藥代表很多時(shí)候要犧牲自己的尊嚴(yán)，有的醫(yī)藥代表甚至要幫醫(yī)生開車、處理家事。一些之前從不主動(dòng)開口要回扣的醫(yī)生，也逐漸被越來越多的醫(yī)藥代表訓(xùn)練地懂了“行情”?！傲_紅霉素給20%了，你們還給15%”？

那幾年，是國(guó)家的藥價(jià)管制政策出臺(tái)最密集的時(shí)刻，但醫(yī)藥代表們卻總能從措辭極其嚴(yán)厲的政策文件中，在現(xiàn)實(shí)中找到破解之道。

“比如說，有些藥被政府砍價(jià)，砍到?jīng)]利潤(rùn)了，就不做了。藥企和醫(yī)藥代表們?nèi)ニ幈O(jiān)局搞個(gè)批文，換一下藥品成分，申請(qǐng)新的仿制藥，定個(gè)高價(jià)，再來。”——這是那些年，藥企和醫(yī)藥代表們聯(lián)合某些官員，和政策博弈的套路。

每年，政府相關(guān)部門都會(huì)采取法律手段，以商業(yè)賄賂的名義抓捕一些醫(yī)生和醫(yī)藥代表。反腐運(yùn)動(dòng)，亦轟轟烈烈。但每次風(fēng)聲過去后，以往的模式故態(tài)復(fù)萌。醫(yī)生辦公室外，醒目的“嚴(yán)禁醫(yī)藥代表入內(nèi)”的牌子，仿佛只是給群眾看的一個(gè)擺設(shè)，該進(jìn)去的人，仍在進(jìn)出；該發(fā)生的事，還是在發(fā)生。

只要公立醫(yī)院銷售藥品的機(jī)制不變，只要藥品做為利潤(rùn)而不是成本的角色不變，管制都不能起效——這不僅是醫(yī)藥代表的共識(shí)，也幾乎成為醫(yī)改專家們的共識(shí)。

但2007年之后，李霄明顯感覺到日子不好過了。市場(chǎng)的激烈競(jìng)爭(zhēng)，是比政府的藥價(jià)管制，殺傷力更大的事情。

市場(chǎng)上同一類型的藥品，至少有幾十個(gè)廠家生產(chǎn)。李霄代理的藥品落標(biāo)率越來越大，即使費(fèi)盡九牛二虎之力進(jìn)了醫(yī)院，藥品之間的競(jìng)爭(zhēng)依舊激烈。給醫(yī)生的回扣，由最早期的10%-15%，漲到了25%以上。

數(shù)目越來越大的回扣，給實(shí)際操作帶來了麻煩。他說，在藥品代理行業(yè)，“洗錢”是關(guān)鍵。藥品從出廠到進(jìn)入醫(yī)院，有時(shí)需要四到五個(gè)代理商。有的代理商只賺取差價(jià)，最后負(fù)責(zé)將藥品銷售到醫(yī)院的代理商，則需要把錢“洗”出來，以回扣的方式返還給醫(yī)生。

退出行業(yè)：為了被尊重的感覺

對(duì)這樣的生活，他感到越來越厭煩。

厭煩與不安的感覺，即使在他賺錢最容易的日子里，也不時(shí)閃現(xiàn)。他有時(shí)會(huì)懷念當(dāng)初在國(guó)企時(shí)，那種賺錢不多，但有“甲方”感覺的日子。

這種不安全的感覺，普遍存在于他所在的行業(yè)。一邊是越來越收緊的國(guó)家政策，一邊是越來越激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，許多醫(yī)藥代表的心態(tài)都是再狠賺最后一筆，然后金盆洗手，移民。很少有人幻想未來。

2012年，李霄卷入了一場(chǎng)歷時(shí)七個(gè)月的法律糾紛中，當(dāng)調(diào)查結(jié)束時(shí)，該追討的債務(wù)拿不回來，他的財(cái)產(chǎn)狀況，一夜退回到十年前。

他徹底放棄了原來傳統(tǒng)藥品代理的生意，一心一意地做起了新特藥藥房。

李霄一直對(duì)新特藥“情有獨(dú)鐘”。這和他早期的從業(yè)經(jīng)歷有關(guān)，他難忘在醫(yī)藥集團(tuán)時(shí)，醫(yī)院求他留一點(diǎn)新特藥的感覺——那種被尊重、被需要的感覺，在根本上，是“新特藥”的獨(dú)特價(jià)值帶來的。

由于各地醫(yī)院重視“藥占比”的限制，一些動(dòng)輒上萬、非常昂貴的腫瘤藥，進(jìn)不了醫(yī)院藥房。這類藥往往有特效，被特定人群所需，而病人又不知從何處購(gòu)買。早期在醫(yī)藥集團(tuán)的經(jīng)歷，讓李霄認(rèn)識(shí)一些新特藥生產(chǎn)廠家，他們大多是外企，允許李霄“開戶”，進(jìn)他們的藥。因此，李霄成立了一個(gè)專賣新特藥的藥房。

雖然這類藥的利潤(rùn)有限，而且總的藥量不大，賺的錢不多。但這個(gè)選擇，讓他心安。

兩項(xiàng)新政影響300萬醫(yī)藥代表生計(jì)

轉(zhuǎn)行七年來，他不時(shí)地，還會(huì)與以前的醫(yī)藥代表朋友聯(lián)絡(luò)，業(yè)內(nèi)的故事也多少知道一些。每次與老朋友見面時(shí)，都聽到他們將一句話掛在嘴上：“真不知道哪一天這行就做不成了?！?/span>

隨著時(shí)間的推移，他的前同行們發(fā)現(xiàn)，以往他們總是能找到破解之法的行政管制，在今年，卻產(chǎn)生了他們預(yù)料不到的阻力。

最直接影響他們的生存的是近兩年推出的兩個(gè)政策。一個(gè)是2017年在全國(guó)推行的兩票制，另一個(gè)是今年新成立的國(guó)家醫(yī)保局推行的《4+7藥品帶量采購(gòu)》政策。

兩票制，即原來一個(gè)藥品從出廠到患者手中，中間需要多個(gè)代理商，每經(jīng)過一個(gè)代理商，就有一張發(fā)票。但現(xiàn)在只允許兩個(gè)環(huán)節(jié)，一是藥廠出廠時(shí)的一票，二是配送到醫(yī)院配送的一票。政策出臺(tái)的本意，是為了減少藥品的流通環(huán)節(jié)，把藥價(jià)降下來。

但實(shí)際上，因?yàn)樗幤愤M(jìn)入醫(yī)院銷售的模式?jīng)]有改，廠家仍會(huì)通過把進(jìn)貨價(jià)做高的方式，把流通環(huán)節(jié)中的費(fèi)用預(yù)留出來?！跋村X”，原本是代理商做的事情，在兩票制實(shí)施后，轉(zhuǎn)移到藥企。這對(duì)之前僅以現(xiàn)款現(xiàn)貨結(jié)賬的藥企，產(chǎn)生了巨大的壓力——一下子“洗”數(shù)額巨大的錢，不僅財(cái)務(wù)處理能力跟不上，而且也面臨稅務(wù)部門合規(guī)性檢查的質(zhì)疑。今年，許多代理商提前預(yù)支了給醫(yī)生回扣的費(fèi)用，卻以“發(fā)票不合規(guī)”等名義壓在藥廠出不來，一些代理商不堪承受資金壓力，一下子垮了，有的就此退出行業(yè)。

11月份，新成立的國(guó)家醫(yī)保局主導(dǎo)的“4+7城市帶量采購(gòu)”，這場(chǎng)本質(zhì)上依舊是行政主導(dǎo)的政策，結(jié)果令人吃驚：參與招標(biāo)的藥品中標(biāo)價(jià)平均降幅52%，最高降幅達(dá)96%。巨大的降幅，令醫(yī)藥代表們始料未及，如果政策繼續(xù)執(zhí)行，這意味著急劇縮小的藥品進(jìn)銷差價(jià)，很可能未來會(huì)把醫(yī)藥代表的利潤(rùn)空間擠掉。

越來越多的前同行開始轉(zhuǎn)型，李霄被一些老朋友認(rèn)為“有先見之明”。

未來醫(yī)藥代表會(huì)走向何方？已過不惑之年的李霄，很難給出一個(gè)絕對(duì)的判斷。他能確定的是，他個(gè)人不會(huì)再踏入同一條河流。